Số hiệu trong tài liệu quảng cáo: 68884Y www.irs.gov
Mẫu
14652 (VN) (1-2015)
Mẫu 14652 (VN)
(Tháng Giêng 2015)
Bộ Ngân Khố - Sở Thuế Vụ
Khiếu Nại Dân Quyền
Mu đơn này có mc đích giúp quý v d đệ np khiếu ni dân quyn lên S Thuế V thuc B Ngân Kh (Department of the Treasury
- Internal Revenue Service). Quý v không nht thiết phi dùng biu mu này. Ch cn viết thư vi nhng thông tin khiếu ni cn thiết
ri trình np.
S Thuế V hoàn toàn không dung th nhng hành động k th t các nhân viên, bên tr cp, thu khoán hoc thu ph.
Người nào nghĩ rng mình b k th - trong các chương trình và hot động được S Thuế V h tr hay thc hin - đều có th khiếu ni
bng cách đin đầy đủ ri np mu đơn này, hoc gi thư qua bưu đin ti địa ch dưới đây. Nếu quý v cn có người giúp đin biu
mu thì nên liên lc vi chúng tôi theo s (202) 317-6925. Cũng có th liên lc vi S Thuế V qua Dch V Tiếp Chuyn Liên Bang
(Federal Relay Service). Dch V Tiếp Chuyn Liên Bang to lp môi trường vin thông trung gian để chánh quyn liên bang giao tiếp
vi nhng người b điếc, lãng tai, và/hoc khó phát âm. Nên quay s 1-800-877-8339 để s dng dch v.
1. H tên và địa ch ca quý v (viết rõ bng ch in)
H tên
Ða ch
Thành ph
Tiu bang
Bưu chánh
S đin thoi (nhà ) S đin thoi (ch làm hay s di động)
Địa ch đin thư
2. Nêu tên cơ quan hay t chc b quý v t cáo k th. Nên cho biết càng nhiu thông tin càng tt.
Cá Nhân/T Chc/Cơ Quan
Ða ch
Thành ph
Tiu bang
Bưu chánh
S đin thoi
3. Nêu rõ căn nguyên làm quý v xét thy có (nhng) hành động k th
Sc tc
Màu da
Ngun gc quc gia
Phái tính
Độ tui
Tình trng khuyết tt
Tôn giáo
Điu khác
4. Tt nht nên liên lc vi quý v theo cách nào?
Đin thoi Đin thư (email) Đin sao (fax) Bưu đin Hoa K
5. Chúng tôi cần dùng biện pháp thích ứng đặc biệt nào để trao đổi thông tin với quý vị về khiếu nại này? (đánh dấu mọi mục thích hợp)
Chữ nổi cho người mù (Braille)
TDD/TTY (Trang cụ viễn thông cho người điếc/Máy điện văn)
Chữ khổ lớn
Thư điện tử
Người thông dịch (nêu rõ ngôn ngữ)
6. Theo những gì quý vị còn nhớ thì trường hợp kỳ thị bị tố cáo đã xảy ra vào (những) ngày nào?
þÿNÙp M«u ¡n qua iÇn Th°
Số hiệu trong tài liệu quảng cáo: 68884Y www.irs.gov
Mẫu
14652 (VN) (1-2015)
7. Nói chung phải nộp đơn khiếu nại nội trong 180 ngày kể từ lúc xảy ra sự việc kỳ thị bị tố cáo. Nếu hiện tại đã quá 180 ngày thì có thể
yêu cầu bãi miễn quy định hạn chế thời gian đệ nộp. Và nếu quý vị muốn yêu cầu bãi miễn thì nhớ trình bày lý do làm cho không thể
nộp đơn khiếu nại nội trong 180 ngày kể từ lúc xảy ra sự vụ.
8. Hãy trình bày càng chi tiết càng tốt về những mục sau đây: điều gì đã xảy ra, có ai liên quan, tại sao quý vị nghĩ điều đó đã xảy ra,
và hành động kỳ thị ra sao. Nếu được thì nhớ ghi cả phần trình bày sự khác biệt về đối xử so với những người khác.
Ký tên và đề ngày vào mẫu khiếu nại.
Chữ ký Ngày
Nên gởi mẫu đơn Khiếu Nại Dân Quyền đã điền đủ qua bưu tín hay điện thư và đến địa chỉ sau đây
Operations Director, Civil Rights Division
Internal Revenue Service
1111 Constitution Avenue, NW, Room 2413
Washington, DC 20224
edi.civil.rights.division@irs.gov
Quý vị biết về Phân Ban Dân Quyền của IRS theo cách nào?
Mạng lưới IRS/Tìm trên Internet
Gia đình/Bạn bè/Đồng sự
Tổ chức tôn giáo/cộng đồng
Luật sư/Tổ chức pháp lý
Hãng sở
Chánh quyền liên bang/tiểu bang/địa phương
Người chăm sóc/Chương trình sức khỏe Tài liệu quảng bá
Điều khác
Đạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ (Paperwork Reduction Act) năm 1995 (44 U.S.C. 3501 và tiếp theo) đòi hỏi chúng tôi phải báo với quý vị là đang
thâu thập thông tin cần thiết để có đủ mọi dữ liệu dùng cho quá trình cứu xét đơn khiếu nại - nếu quý vị gởi đến. Mẫu đơn này có mục đích chánh là
thâu thập thông tin về khiếu nại dân quyền của quý vị. Phân Ban Dân Quyền của IRS sẽ không tiết lộ họ tên hay thông tin danh tánh khác của quý vị
hoặc người bị khiếu nại, trừ khi cần phải làm như thế để điều tra hay thực thi công vụ. Chúng tôi sẽ ký kết mẫu thỏa thuận/giải trách với bên khiếu nại
trước khi tiết lộ. Tuy nhiên, một vài dạng tiết lộ mà không thỏa thuận trước lại là điều cần thiết và được cho phép theo các điều khoản của Đạo Luật về
Quyền Riêng Tư Cá Nhân (Privacy Act) năm 1974 (5 U.S.C. §552a), Đạo Luật Tự Do Thông Tin (Freedom of Information Act) (5 U.S.C. §552), và
những luật lệ liên bang khác, nếu áp dụng.
11. Quý vị muốn có giải pháp gì cho trường hợp kỳ thị đã tố cáo?
10. Còn thông tin nào khác cũng được quý vị nghĩ là có liên quan tới công tác điều tra?
9. Những người hợp tác hay nhân viên của IRS hoặc của LITC (Low Income Tax Clinic, hay Nơi Tiếp Trợ Thuế Vụ cho Người Có Lợi
Tức Thấp), hoặc người tình nguyện làm việc tại LITC, địa điểm VITA (Volunteer Income Tax Assistance, hay Thiện Nguyện Trợ Giúp
Khai Thuế Lợi Tức) hoặc TCE (Tax Counseling for the Elderly, hay Cố Vấn Thuế cho Người Cao Niên) đều không được trả thù bất
cứ ai khiếu nại trường hợp kỳ thị lên Sở Thuế Vụ. Nếu quý vị nghĩ rằng có người trả thù vì quý vị đã khiếu nại, làm chứng, hỗ trợ hay
góp phần tham gia điều tra hoặc tố tụng, thì nên trình bày rõ dưới đây.
Chrome Web Store
It looks like you haven't installed the Fill Chrome Extension Add to Chrome