Personne physique Sexe : M F Personne morale
N° SIRET, le cas échéant
Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
Né(e) à
Jour Mois Année Commune Département Pays
Domicile
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment
N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie
Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)
Code postal Commune Mél (recommandé)
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immat iculation
Co-titulaire
le cas échéant
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se)
N° SIRET, le cas échéant
DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE
Articles R. 322-1 et suivants du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante :
Certificat Duplicata Correction Changement de domicile
Changement d’état civil ou d’état matrimonial Changement des caractéristiques techniques du véhicule
(A) Numéro d’immatriculation actuel Date d’achat, le cas échéant (I) Date de certificat actue (B) Date de 1
re
immatriculation
(si nouveau format d’immatriculation. Ce numéro figure sur la
re
page
Numéro de formule du certificat d’immat iculation * du certificat d’immat iculation sous la mention « Certificat d’immat iculation »)
Marque (D.1) Dénomination commerciale (D.3)
Type variante version (D.2)
Numéro d’identification du éhicule (E) Genre national (J.1)
Numéro d’exploitation agricole, le cas échéant
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante: Véhicule
en location longue durée
en location courte durée
en crédit-bail
VÉHICULE
TITULAIRE
LOUEUR (en cas de location ou crédit-bail)
cerfa
13750*05
* La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libe tés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une pré ecture de son choix.
** Uniquement pour les personnes physiques
COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes)
Clair
Foncé
Noir
Jaune
Gris
Marron
Vert
Blanc
Rouge
Bleu
Orange
Beige
Personne physique Sexe : M F Personne morale
N° SIRET, le cas échéant
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se)
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment
N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie
Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)
Code postal Commune Mél (recommandé)
LOCATAIRE (en cas de location longue durée ou crédit-bail)
Le titulaire
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
Le loueur
(Société de location en cas de crédit-bail)
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
(Pour les sociétés: nom, qualité du signataire et
cachet)
Le locataire
(Si location longue durée ou en crédit-bail)
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
(Pour les sociétés: nom, qualité du signataire
et cachet)
Vu les pièces justificati es
Rejet de la demande
Motif :
Usage (veuillez cocher la case correspondante):
Oui Non
Mode d’expédition du titre : Voie postale
Retrait à l’Imprimerie Nationale
CADRE RÉSERVÉ À
L’ADMINISTRATION
Personne physique Sexe : M F Personne morale
N° SIRET, le cas échéant
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se)
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie
Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)
Code postal Commune Mél (recommandé)
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale**
Le titulaire Le loueur Le locataire
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