CERTIFICAT DE CESSION D’UN VÉHICULE D’OCCASION
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
cerfa
N° 15776*01
Personne physique — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le à
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) :
Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;
Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.
Fait à _______________________, le_________________
Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Exemplaire 2 destiné au nouveau propriétaire
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1
re
immatriculation du véhicule
(D.1 Marque) (D.2 Type, variante, version) (J.1 Genre national) (D.3 Dénomination commerciale)
Kilométrage inscrit au compteur du véhicule :
Présence du certificat d’immatriculation :
OUI – numéro de formule
(figure sur le 1
er
volet du certificat d’immatriculation de type AB-123-CD)
ou (I) date du certificat d’immatriculation
(si ancien format d’immatriculation de type 123 AB 45)
2 0
Personne physique — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Le à h le véhicule désigné ci-dessus.
Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante):
Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date
d’édition de la situation administrative du véhicule ;
Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel
certificat d’immatriculation ;
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : __________________________. (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible sur
https://immatriculation.ants.gouv.fr).
Fait à _______________________, le_________________
Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Ancien propriétaire
NON – Motif d’absence de certificat d’immatriculation :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
