Fillable cachet de validation crire les lettres figurant dans (Université de Bretagne Occidentale)

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cachet de validation crire les lettres figurant dans (Université de Bretagne Occidentale)

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1 - Avez-vous déjà été inscrit(e) à l’Université de Bretagne Occidentale ?
(important voir notice)
Oui Non
Si oui, indiquer votre numéro étudiant :
Si inscrit en 2019/2020 ne pas remplir les cadres 8 - 15 - 16
Identifiant National Étudiant (INE) :
À indiquer obligatoirement si inscription antérieure dans l’enseignement supérieur
N° BEA si bac obtenu après 1995
7 - 1
ère
inscription :
(les bacheliers 2020 ne rempliront pas ce cadre)
cachet de validation
- Dans l’enseignement supérieur français :
- En université française :
- À l’UBO :
Année : ............../............. Établissement : .................................................................
Année : ............../............. Établissement : .................................................................
Année : ............../.............
Important :
Écrire les lettres figurant
dans ce N° en minuscule
afin d’éviter les confusions
entre le i et le 1,
le s et le 5,
le g et le 6.
le zéro doit être barré
pour le différencier du O.
8 - Titre d’accès à l’enseignement supérieur :
Année : ..................
Baccalauréat : Année d’obention :................. Série : ................ Mention ............................... ou
Équivalence ou diplôme étranger : ....................................................................................
Type d’Établissement : LY - Lycée 00 - Université 15 - Autre
Nom de l’Établissement :..................................................................... Ville :..........................................................
Département :..................................................... N° Département : ............ Pays : ....................................................
Madame
Monsieur
Nom patronymique : ....................................................................................... Prénom : .................................................................
Nom usuel (marital) : ......................................................................................
Prénom 2 : ..............................................................
Date de naissance :.........
/
...........
/
......... Département ou pays : .............................................................
N°dpt : .................................
Ville de naissance :............................................................. Arrdt :.................. Nationalité :.............................................................
4 - Situation familiale :
1 - Seul(e) sans enfant 2 - En couple sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 - En couple avec enfant(s)
Nombre d’enfant(s) :...................................
6 - Situation militaire : Joindre un justificatif.
3 - Exempté
4 - Service accompli
6 - Recensé
7 - JAPD ou JDC effectuée
8 - En attente
5 - Problème de santé ou handicap nécessitant un aménagement :
Oui Si oui, prendre rendez-vous avec le service universitaire de santé et la DEVE-Handiversité.
Non
2 - Inscription demandée en 2020-2021 :
Diplôme :
(ex : Licence, master, DUT…) .............................................................................................................................................
Année dans le diplôme :
(ex : 1
ère
2
ème
année) ....................................................................................................................................
Discipline : ....................................................................................................................................................................................
École Doctorale pour les étudiants inscrits en thèse :...................................................................................................................
10 - Régime d’inscription :
1 - Formation initiale
4 - Apprentissage
Statut
01 - Étudiant
04 - Inscrit en DAEU
2 - Formation continue
3 - Reprise d’études non financées
5 - Contrat de professionnalisation
02 - Auditeur libre
05 - Reprise d’études
03 - Stagiaire de formation continue
Pour les stagiaires de formation continue, ne pas remplir les cadres 14 - 18 - 20
11 - Activité professionnelle :
Exercez-vous une activité professionnelle ?
Si oui, quelle est votre situation ?
B - Bénéficiaire d’un dispositif de conversion
F - Aide éducateur
G - Autre emploi jeune
H - Étudiant rémunéré au titre de ses études
Oui
Non
Autres - Indiquez votre profession : ................................................... Code : ........................................
- Votre contrat de travail, quelle est sa durée ?
C - ≤ à un mois D - > à un mois et ≤ à 6 mois E - > à 6 mois
- Quotité travaillée :
Temps complet
Temps partiel ≤ au mi-temps
Temps partiel > au mi-temps
Êtes-vous étudiant fonctionnaire stagiaire ?
Oui
Non
Profession du père : ..........................................................................................................
Code : ...............................
Profession de la mère : .....................................................................................................
Code : ...............................
12 - Sportif (ve) et artiste de haut niveau :
Êtes-vous candidat(e) à la section « sportif de haut niveau » de l’UBO ?
Êtes-vous inscrit(e) sur une liste du Ministère des sports?
Oui
Oui
Non
Non
Si oui laquelle ?
Haut Niveau Espoir
Êtes-vous candidat(e) à la section « artiste de haut niveau » de l’UBO ?
Oui Non
9 - Adresses :
Adresse fixe :
(ou des parents)
..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Code postal : .......................... Commune :...................................................................... Pays : ......................................................
Tél :
Adresse pour l’année en cours : (si différente) ..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Code postal : .......................... Commune :...................................................................... Pays : ......................................................
Tél :
Tél. portable :
Mail : .................................................................................................................................................................................................
4 - Domicile parental
7 - Autre
3 - Logement HLM-CROUS
6 - Chambre étudiant
Type d’hébergement pour l’année en cours :
1 - Résidence universitaire 2 - Foyer agréé
5 - Logement personnel (Hors chambre étudiant)
14 - Échanges internationaux : (les bacheliers 2020 et les stagiaires de formation continue ne rempliront pas ce cadre)
Vous inscrivez-vous dans le cadre d’échanges internationaux ?
Si oui précisez :
S’il s’agit d’un départ ou d’une arrivée :
Oui
Non
E - Départ
A - Arrivée
0 - Free Mover
1 - Erasmus +
5 - Autres programmes financés par l’Union Européenne
6 - Autres pays et accords bilatéraux (cotutelle de thèse)
Établissement : .................................................................Ville : ....................................Pays :
...................................................................................
19 - Cas particuliers (voir notice) :
Dispense du titre d’accès aux concours de recrutement d’enseignants
51 - Parent élevant ou ayant élevé 3 enfants
53 - Cadre et 5 ans de pratique pro. (CAPET - CAPLP)
52 - Sportif de haut niveau
54 - Bac +2 et 5 ans de pratique pro. (CAPLP)
57 - Contrat de droit privé et plus de 5 ans d’ancienneté (3ème concours)
13 - Financement de vos études (autre que bourse de l’enseignement supérieur) :
A - Allocation de recherche F - Bourse de gouvernement étranger
L - Allocation chômage M - Bourse régionale
D - Bourse collectivités locales I - Ressources des parents
B - Bourse CIFRE J - Ressources du conjoint
K - Salaire
H - Prêt bancaire
G - Prêt d’honneur
N - Bourse ERASMUS
X - Autre
15 - Dernier établissement fréquenté :
Type
LY - Lycée 00 - Université
03 - École de commerce 04 - École d’ingénieurs
06 - Art/Culture 07 - Médical
09 - Admin/Jur 10 - Étranger
12 - EHESS 13 - Architecture
01 - STS
05 - Privé supérieur
08 - Social
11 - ENS
14 - IUFM non intégré
02 - CPGE
15 - Autre
Établissement : .............................................................. Départ./Pays : ............................. ……Année : .........
/
..........
16 - Situation l’année précédente :
A - Enseignement secondaire B - BTS
C - IUT
H - Université
D - CPGE
E - École d’ingénieurs
G - Enseignement par correspondance
J - École de management (commerce ou gestion)
K - ENS - Inst. catholiques (voir notice explicative)
Q - Établissement étranger enseignement secondaire
T - Non scolarisé (jamais entré dans l’enseignement supérieur)
S - Autre établissement ou cursus (en France)
M - ESPE
R - Établissement étranger enseignement supérieur
U - Non scolarisé (déjà entré dans l’enseignement supérieur)
Établissement : ............................................. Ville............................... Département/Pays :
;..............................................
17 - Type du dernier diplôme obtenu : Indiquez le code et l’intitulé du dernier diplôme obtenu (voir notice jointe)
..........................................................................................................................................................................................
Établissement : .............................................................. Département/Pays : ........................ Année : ........
/
................
18 - Êtes-vous inscrit dans un autre établissement cette année universitaire ? (Fournir un justificatif)
(les stagiaires de formation continue ne rempliront pas ce cadre)
Oui Non Si oui précisez : ........................................................................................................................
LY - Lycée
01 - BTS
03 - École de commerce, gestion, comptabilité
06 - Art/Culture
15 - Autre
10 - Étranger
02 - CPGE
04 - École d’ingénieurs
11 - ENS
05 - Privé supérieur
13 - Architecture
16 - Université y compris ESPE
17 - Enseignement par correspondance
18 - Établissement de formations paramédicales ou sociales
Établissement : ...............................................................Ville :............................................ Département :
..........................
:
21 - Sécurité sociale :
N° personnel de Sécurité Sociale
(voir carte d’assuré social)
22 - Contribution à la vie étudiante et de campus (CVEC – CROUS) :
Obligatoire avant l’inscription administrative
SAUF stagiaires de formation continue et étudiants en contrat de professionalisation
Numéro CVEC transmis par le CROUS
CVEC Validée
pas de CVEC
Exonération CVEC
Motif d’exonération CVEC
Bourse sur critères sociaux
Allocations annuelles (L.821-1 du Code de l’éducation)
Réfugié(e)s
Bénéficiaires de la protection subsidiaire
Demandeur(se) d’asile bénéficiant du droit à se maintenir sur le territoire
Déjà acquittée dans un autre établissement
Etudiants en échange (Erasmus ou conventions bilatérales)
Autres………………………..
23 – Assurance responsabilité civile :
Avez-vous une assurance responsabilité civile ?
Oui En cours
Ne rien inscrire dans ce cadre
Montant total :................................................ Mode de paiement :.......................................... N° de quittance :..............................
Motif dossier incomplet : ....................................................................................................................................................................
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.
À............................................................ Le .................................................. Signature
20 - Bourses (joindre l’avis conditionnel de bourse du CROUS)
(les stagiaires de formation continue ne rempliront pas ce cadre)
Bourse octroyée pour cette étape :
Si oui précisez
01 - Bourse du gouvernement français
03 - Bourse sur critères universitaires
Oui
Non
02 - Bourse sur critères sociaux
07 - ASA 08 - Bourse de mobilité
09 - Bourse non exonérante des droits d’inscription attribuée par un gouvernement étranger
10 - Bourse non exonérante des droits d’inscription attribuée par les collectivités territoriales et autres
11 - Soutien financier aux doctorants 12 - Bourse en instance 14 - Bourse de mérite 15 - Sans objet
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