Trang 2 của 2
MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_V
CalOptima không phải thay đổi hồ sơ của quý vị nếu:
CalOptima đã không tạo ra những thông tin đó.
Thông tin trong hồ sơ là chính xác và đầy đủ.
Quý vị không có quyền pháp lý để tiếp cận Thông Tin về Sức Khỏe được Giữ Kín mà quý vị muốn thay
đổi.
Thông Tin về Sức Khỏe được Giữ Kín mà quý vị muốn thay đổi không phải là một phần thông tin được
CalOptima lưu giữ (Bộ Hồ Sơ Được Chỉ Định của Thành Viên; bao gồm thông tin ghi danh, hồ sơ thanh
toán, và hồ sơ có Thông Tin về Sức Khỏe được Giữ Kín của quý vị mà chúng tôi sử dụng để đưa ra các
quyết định về quý vị.).
Để tìm hiểu thêm về quyền riêng tư của quý vị, vui lòng tham khảo bản sao Thông Báo Quyền Riêng Tư của
CalOptima. Quý vị có thể tìm bản sao trên trang mạng của chúng tôi: www.caloptima.org, hoặc quý vị có thể
gọi Văn Phòng Dịch Vụ CalOptima ở số 1-714-246-8500 hoặc số miễn phí 1-888-587-8088, thứ Hai đến thứ
Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5:30 chiều. Thành viên bị khiếm thính hoặc khiếm âm có thể gọi đường dây TDD/TTY
của chúng tôi ở số 1-714-246-8523 hoặc số miễn phí 1-800-735-2929. Chúng tôi có nhân viên nói cùng ngôn
ngữ với quý vị.
Nếu quý vị tin rằng quyền riêng tư của quý vị đã bị xâm phạm, quý vị có thể nộp đơn than phiền cho
CalOptima bằng cách gọi số 1-714-246-8500.
CalOptima không thể lấy đi các phúc lợi chăm sóc sức khỏe của quý vị hoặc không thể làm gì tổn hại đến quý
vị theo bất kỳ cách nào nếu quý vị chọn nộp đơn than phiền hoặc sử dụng bất cứ quyền riêng tư nào.
Chữ Ký của Thành Viên:
Trong trường hợp là Người Đại Diện Được Ủy Quyền (vui lòng đính kèm giấy tờ pháp lý):
Tên Viết In Hoa: Mối Quan Hệ với Thành Viên:
Xin gửi lại mẫu đơn đã hoàn tất đến:
CalOptima Privacy Officer
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax: 714-338-3166
NHỮNG GIỚI HẠN:
QUYỀN HẠN CỦA QUÝ VỊ:
CHỮ KÝ:
NỘP ĐƠN CHO CALOPTIMA:
