Trang 1 ca 2
MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_V
Yêu Cu Sa Đi Thông Tin v Sc Khe đưc Gi Kín (PHI) ca Thành Viên
Ngày Yêu Cu:
Tên Thành Viên:
Ngày Sinh:
S CIN ca Thành Viên: _ S Đin Thoi:
Xin cho chúng tôi biết Thông Tin v Sc Khỏe được Giữ Kín (Protected Health Information, PHI) hoặc hồ sơ nào
quý vị muốn CalOptima thay đổi:
Xin cho chúng tôi biết vì sao quý vị muốn thực hiện thay đổi này. Quý vị phải cho biết lý do:
CalOptima phải cho quý vị biết trong vòng 60 ngày theo lịch nếu chúng tôi thực hiện các thay đổi theo yêu cầu
của quý vị, hoặc cho quý vị biết rằng chúng tôi cần thêm thời gian (tối đa là 30 ngày theo lịch) để quyết định.
Xin cho chúng tôi biết nên gi thư đến đa ch nào:
Địa ch: Số căn hộ:
Thành ph: Tiu bang: Mã số vùng:
Nếu CalOptima quyết định thay đổi hồ sơ theo yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi những thay đổi cho bất kỳ
ngườio đã nhận được thông tin trước khi thông tin được thay đổi. Xin cho chúng tôi biết nếu có bất kỳ người
nào cần thông tin đã được thay đổi này.
Không
Xin liệt kê tên và địa chỉ ca nhng người này:
Chúng tôi cũng sẽ gửi những thay đổi cho những người khác mà chúng tôi biết là họ đã nhận thông tin này
trước khi thông tin được thay đổi nếu họ đã sử dụng, hoặc có thể s dụng thông tin trong tương lai. Quý vị có
đồng ý không?
Không
Xin tiếp tc trang 2
THÔNG BÁO:
Trang 2 ca 2
MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_V
CalOptima không phải thay đổi hồ sơ của quý vị nếu:
CalOptima đã không tạo ra những thông tin đó.
Thông tin trong hồ sơ chính xác và đầy đủ.
Quý vị không có quyền pháp lý để tiếp cận Thông Tin về Sc Khe được Giữ Kín mà quý vị muốn thay
đổi.
Thông Tin về Sc Khe được Giữ Kín mà quý vị muốn thay đổi không phải là một phần thông tin được
CalOptima lưu gi (Bộ Hồ Sơ Được Chỉ Định của Thành Viên; bao gồm thông tin ghi danh, hồ sơ thanh
toán, và hồ sơ có Thông Tin về Sc Khe được Giữ Kín của quý vị mà chúng tôi sử dụng để đưa ra các
quyết định về quý vị.).
Để tìm hiểu thêm về quyền riêng tư của quý vị, vui lòng tham khảo bản sao Thông Báo Quyền Riêng Tư của
CalOptima. Quý vị có thể tìm bản sao trên trang mạng của chúng tôi: www.caloptima.org, hoặc quý vịthể
gọi Văn Phòng Dịch Vụ CalOptima ở s1-714-246-8500 hoặc số miễn phí 1-888-587-8088, thứ Hai đến thứ
Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5:30 chiều. Thành viên bị khiếm thính hoặc khiếm âm có thể gọi đường dây TDD/TTY
của chúng tôi ở số 1-714-246-8523 hoặc số miễn phí 1-800-735-2929. Chúng tôi có nhân viên nói cùng ngôn
ngữ với quý vị.
Nếu quý vị tin rằng quyền riêng tư của quý vị đã bị xâm phạm, quý vị có thể nộp đơn than phiền cho
CalOptima bằng cách gọi số 1-714-246-8500.
CalOptima không thể lấy đi các phúc lợi chăm sóc sức khỏe của quý vị hoặc không thể làm gì tổn hại đến quý
vị theo bất kỳ cách nào nếu quý vị chọn nộp đơn than phiền hoặc sử dụng bất cứ quyền riêng tư nào.
Chữ Ký của Thành Viên:
Trong trường hợp là Người Đại Diện Được Ủy Quyền (vui lòng đính kèm giấy tờ pháp lý):
Tên Viết In Hoa: Mối Quan Hệ với Thành Viên:
Xin gửi lại mẫu đơn đã hoàn tất đến:
CalOptima Privacy Officer
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax: 714-338-3166
NHNG GII HN:
QUYN HN CA QUÝ V:
CH KÝ:
NP ĐƠN CHO CALOPTIMA: