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Participante________________________________________ Fecha de Nacimiento___/___/______ Edad___ Género___
Dirección__________________________________________ Nombre del Padre/Madre___________________________
Ciudad______________________________ ZIP___________ Mejor#_____-_____-_______ Texto#_____-_____-_______
Email________________________________________ Email Alternativo_______________________________________
Escuela____________________________________________ Grado____ No. de Estudiante (No. Lunch)__ __ __ __ __ __
Asiático/Islas del Pacífico
Negro/Afro Americano
Caucásico/Blanco
Hispánico
Nativo Americano
Otro
Un padre o guardián legal debe leer y firmar abajo para que el estudiante pueda participar en YouthCity
Liberación y Indemnización: Reconozco y acepto que la participación de mi
hijo en las actividades pueden implicar daños corporales y / o daños emocionales
para mí y / o niños. En consideración a mi hijo que se le permita participar en tales
eventos, yo por mí mismo, mi hijo, mis herederos, mis ejecutores y administradores,
voluntariamente y con conocimiento descargo negligencia sobre cualquier daño
causado, excepto por daños causados por la mala conducta del personal de
YouthCity, que puede ser resultado de la participación de mi hijo.
Reembolsos: YouthCity puede retener el 25% del reembolso (del pago de la
registración) para los gastos administrativos. Todos los reembolsos se pueden
solicitar en persona, acompañado con una solicitud de reembolso escrita. No se
darán reembolsos después del primer día del programa.
Colecciones: Estoy de acuerdo en pagar la Oficina de Procuraduría de la Ciudad
de Salt Lake para la colección. Yo entiendo que cualquier cuenta delincuente más
de 30 días será entregada a la Oficina de Procuraduría de la Ciudad de Salt Lake
para la colección.
Tratamiento de emergencia: Autorizo que el personal de la Ciudad de Salt Lake
puede actuar en mi nombre, de acuerdo con su mejor criterio en el caso de una
emergencia que involucre a mi hijo, y estoy de acuerdo en asumir toda la
responsabilidad por todos los gastos, médicos o otros, que pudieran derivarse del
caso. Yo entiendo que yo o mi compañía de aseguranza se le cobrará por el
tratamiento de emergencia.
Permiso de Transporte: Por lo presente, doy mi permiso al personal de
YouthCity para transportar a mi hijo o pupilo para las excursiones.
Yo estoy de acuerdo y voluntariamente asumo todos los riesgos, que pueden estar
asociados con o resultar cuando mi hijo o pupilo sea transportado al Programa de
YouthCity. También estoy de acuerdo de liberar el Distrito de Escuelas de Salt Lake
City, YouthCity, la Corporación de Salt Lake City y el Condado de Salt Lake, sus
agencias, dependencias, representantes, agentes de los empleados y todos los
patrocinadores y / o funcionarios y el personal de cualquier entidad o persona, sus
representantes, afiliados de los agentes, directores, empleados, voluntarios y
empleados de cualquier y toda responsabilidad, reclamos, demandas, acciones y
causas de las acciones por cualquier pérdida, reclamación, daño, lesión,
enfermedad, honorarios de abogados, o daño de cualquier tipo o clase para mí o mi
hijo o pupilo que surjan de la actividad de todos y cada uno asociado a las
actividades mencionadas. He leído cuidadosamente y entendido el contenido de
esta forma con respecto al transporte de mi hijo o pupilo.
Permiso para Fotos: Doy permiso para que las fotografías y grabaciones de
vídeo de mi hijo / hija de la participación en las actividades de Salt Lake City para
ser utilizadas en materiales de promoción para este y otros programas asociados.
Entiendo que estas fotos y / o videos se pueden utilizar en folletos, programas de
edición de vídeo, Internet y otros artículos de promoción para informar a los
interesados acerca de las actividades de Salt Lake City.
Igualdad de Oportunidades: La Corporación de Salt Lake YouthCity ofrece
igualdad de oportunidades a los participantes sin distinción de raza, credo, género o
capacidad de pago, y cuando sea solicitado, facilitar ajustes razonables para las
personas con discapacidades.
Declaración de no discriminación: De conformidad con la Ley Federal de
Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento
de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el
USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o
administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color,
nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades
previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados
por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos
para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille,
letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse
en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las
personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden
comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de
Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede
proporcionar en otros idiomas.Para presentar una denuncia de discriminación,
complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA,
(AD-3027) que está disponible en línea en: http://www.ocio.usda.gov/sites/default/
files/docs/2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf. y en cualquier oficina
del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la
información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de
denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA
por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for
Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax:
(202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución
es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
Al firmar este documento, yo reconozco que he leído su contenido y dicho, y que estoy de acuerdo con sus términos.
FIRMA DEL PADRE_________________________________________________
FE
CHA
______/________/___________
PROGRAMA DESPUÉS
DE LA ESCUELA 2020-21
Nombre del
Raza
mm dd yyyy
2
LOCAC
IÓN Central City at Fairmont Park Liberty Park Ottinger Hall Sorenson
(M
arque uno) Downtown Library at Plaza 349 Unity Center
COSTO: Las tarifas varian entre $11 y $228 por estudiante, por mes para residentes de la Ciudad de Salt Lake y están
basadas en el tamaño e ingreso de la familia. Las tarifas pueden ser pagadas en línea con tarjeta de crédito o débito,
también en persona con cheque o money order.
Tamaño de la familia Ingreso Anual Total de la Familia (antes de deducciones) $
A - El ingreso anual total de nuestra familia es más de lo que se muestra abajo.
Calificamos para una tarifa de: $228
Tamaño de la Familia
2
3
6
7
8
Ingreso
$60,400
$67,900
$87,500
$93,500
$99,600
B -
El ingreso anual total de nuestra familia es menos de lo que se muestra abajo.
Calificamos para una tarifa de: $171
Tamaño de la Familia
2
3
4
5
6
7
8
Ingreso
$60,400
$67,900
75,400
$81,500
$87,500
$93,500
$99,600
C -
El ingreso anual total de nuestra familia es menos de lo que se muestra abajo.
Calificamos para una tarifa de: $143
Tamaño de la Familia
2
3
4
5
6
7
8
Ingreso
$48,250
$54,300
$60,300
$65,150
$69,950
$74,800
$79,600
D
-
El ingreso anual total de nuestra familia es menos de lo que se muestra abajo.
Calificamos para una tarifa de: $186
Tamaño de la Familia
2
3
4
5
6
7
8
Ingreso
$36,240
$40,740
$45,240
$48,900
$55,356
$65,407
$69,378
E -
El ingreso anual total de nuestra familia es menos de lo que se muestra abajo.
Calificamos para una tarifa de: $40
Tamaño de la Familia
2
3
4
5
6
7
8
Ingreso
$25,368
$28,518
$31,668
$34,230
$38,899
$43,825
$48,752
F - El ingreso anual total de nuestra familia es menos de $10,000 (cualquier tamaño de la familia), calificamos para
una tarifa de $11 por mes.
G - Mi hijo califica para el estado de almuerzo gratis y, por lo tanto, solicito una exención de tarifas. Comuníquese
con un gerente de Programas comunitarios para obtener un formulario de exención de tarifas.
H - Mi hijo(a) llego como refugiado a los Estados Unidos. Estoy solicitando una beca completa.
Haré mis siguientes pagos online Haré mis pagos con cheque o money order
Yo certifico que toda la información en esta solicitud, es verdadera y que todo ingreso esta reportado. Entiendo que funcionarios
de la ciudad pueden verificar la información. Entiendo que si intencionalmente doy información falsa, puedo ser llevado a juicio.
Participante____________________________________ Nombre del Padre/Madre_______________________________
Firma del Padre_______________________________________ Fecha______/________/_________
FOR OFFICE USE ONLY
Verified___________
mm dd yyyy
Nombre del
3
PARTICIPANTE____________________________________ Información de Salida y Contactos de Emergencia 2020-21
#1 Padre/Tutor_____________________________________ Relación_______________ Mejor#_____-_____-________
Email__________________________________ Por favor envíenme noticias: Si No a: E-Mail Texto
#2 Padre/Tutor_____________________________________ Relación_______________ Mejor#_____-_____-________
Email__________________________________ Por favor envíenme noticias: Si No a: E-Mail Texto
ALT. Padre/Tutor___________________________________ Relación_______________ Mejor#_____-_____-________
Email__________________________________ Por favor envíenme noticias: Si No a: E-Mail Texto
Opciones para la salida (Por favor marque todas las que apliquen)
Padre/Tutor recogerá al niño(a) (a las 6:00pm) El participante puede firmar su salida y caminar a casa
Participante puede firmar su salida y caminar a casa con un hermano(a) mayor
Nombre del hermano(a)_______________________________ Teléfono_____-_____-_______
Nombre del hermano(a)_______________________________ Teléfono_____-_____-_______
Otros adultos pueden recoger al participante
Nombre__________________________________ Relación______________________ Mejor#______-______-________
Nombre__________________________________ Relación______________________ Mejor#______-______-________
Mi hijo(a) tiene alergias: Si No Por favor mencione_______________________________
Mi hijo(a) tiene necesidades especiales: Si No Por favor mencione_______________________________
Natación: Mi hijo(a) sabe nadar Mi hijo(a) NO sabe nadar
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: (Por favor proporcione al menos dos contactos)
Nombre__________________________________ Relación_____________________ Mejor#______-______-_________
Nombre__________________________________ Relación_____________________ Mejor#______-______-_________
Por favor proporcione un contacto que viva fuera de este estado:
Nombre__________________________________ Relación_____________________ Mejor#______-______-_________
Dirección_________________________________ Ciudad______________________ Estado________ ZIP____________
En caso de que mi hijo sufra una lesión considerable, yo doy permiso de que mi hijo sea tratado en una instalación
médica legítima y por personal médico calificado.
FIRMA DEL PADRE________________________________________________
FECHA______/________/___________
mm dd yyyy
=
4
YouthCity Reglas del Programa y Plan de Manejo de Conducta
Creemos que los participantes se divierten mejor cuando se respetan a si mismos, respetan a los demás y respetan los
espacios de Youth City. Para facilitar un ambiente seguro y de aprendizaje enriquecido, tenemos tres simples reglas:
1. Respeto a ti mismo
Participa en las clases y programas de
YouthCity
Use buenos modales y sé cortés
Habla y actúa apropiadamente todo el
tiempo esto significa sin groserías, ya
s
ea dichas o escritas
Ven preparado para actividades y clases
para que puedas participar
completamente
Habla con un adulto inmediatamente si
sientes “bullying”
2. Respeta a los demás
Sigue las instrucciones la PRIMERA vez
que se te dan el personal está aquí
para ayudar a que estés seguro y
a que
te
diviertas
Mantén manos, pies y cualquier otro
objeto para ti mismo, YouthCity tiene
C
ERO tolerancia a la violencia.
Quédate en el área de YouthCity en todo
momento
Mantente junto a tu grupo permanece a
la vista del personal de YouthCity en todo
m
omento
Sigue la regla de oro trata a otras
personas de la misma manera que te
gus
taría ser tratado.
Di lo siento cuando sea necesario
Ofrece ayudar a otros
Evita traer dinero y comprar en los puesto
de comida y máquinas expendedoras
Habla con un adulto inmediatamente si
ves “bullying"
3. Respeta el espacio
Cuida las cosas de YouthCity, los
materiales y las computadoras
Pon las cosas en su lugar cuando
termines asegúrate de que el lugar está
m
ás limpio de cómo lo encontraste
Camina tranquilamente cuando estés
adentro de un edificio
Sé respetuoso cuando vayas en la
camioneta o el autobús de YouthCity
o Cinturones de seguridad deben estar
abrochados en todo momento
o Mantén tus manos para ti mismo
o Mantén tu voz baja
o Permanece en tu asiento
o Sólo come o bebe dentro, con el permiso
del
personal de YouthCity
Deja los juguetes/juegos/electrónicos en
casa, dado que pueden distraerte de
nues
tros programas y clases
Tres Strikes
1ra vez que el participante rompe
una regla: Se dará una advertencia y
al participante se le ayudará a revisar
las acciones que hizo y a considerar
las reglas de YouthCity.
2da vez que el participante rompe
una regla: El participante es invitado
a sentarse aparte y tranquilizarse. La
duración es negociada por el
participante y el personal de
YouthCity.
3ra vez que el participante rompe
una regla: El participante será
retirado de la actividad y será enviado
a la oficina del Gerente donde los
padres podrían ser notificados, el
participante también llenará una hoj
a
e
n el diario de comportamiento.
Violencia Física CERO Tolerancia
Es nuestra responsabilidad mantener a los niños y al personal seguros. Para asegurar su seguridad, cualquier
participante involucrado en un altercado físico agresivo será suspendido.
Suspensión
Si el comportamiento negativo persiste, el participante podría ser suspendido y/o dado de baja del programa. Antes de
que el participante suspendido sea considerado para regresar a YouthCity, el participante, el padre/madre o tutor y el
Gerente del Programa, deberán reunirse para discutir las expectativas de comportamiento y el posible regreso a
participar en los programas de YouthCity.
Firma del Participante_____________________________________________
Padre/Madre o Tutor______________________________________________
Fecha______/________/____________
F
echa
______/________/____________
mm dd yyyy
¿Qué es FERPA? La Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FERPA) es una ley federal que otorga a los padres el derecho a tener acceso a los
registros educativos de sus hijos, el derecho a solicitar que se modifiquen los registros y el derecho a tener cierto control sobre la divulgación de información
personal. información identificable de los registros educativos. Cuando un estudiante cumple 18 años o ingresa a una institución postsecundaria a cualquier edad,
los derechos bajo FERPA se transfieren de los padres al estudiante.
Consentimiento de divulgación de FERPA: La opción de divulgar los registros educativos de mi hijo a YouthCity proporciona su consentimiento, el padre o
guardián legal, para que YouthCity pueda acceder a esta información para ayudar a apoyar la educación de mi hijo(a).
CONSENTIMIENTO FERPA (Seleccioné uno)
Yo Doy Premiso Yo, ______________________________, doy consentimiento para la divulgación de registros educativos de,
nombre del padre / guardián
nombre del niño __________________________________, que incluye, pero no se limita a: acceso a lienzo y otros recursos e
información en línea del identificación de la escuela, identificación del estudiante, inscripción en el curso, horario de la
escuela y el aula a YouthCity con el propósito de apoyar el aprendizaje y la educación digital de mi hijo(a).
No Doy Permiso Yo, _________________________________, elijo optar por no divulgar los registros educativos de mi hijo(a).
nombre del padre / guardián
Entiendo que YouthCity hará todo lo que sea razonable para brindar apoyo para el aprendizaje digital de mi hijo o hija durante
el año escolar 2020-21. Es posible que sea necesario completar las tareas y / o las asignaciones o proyectos sin terminar en casa
o después de que finalicen los programas de YouthCity.
Entiendo que el personal de YouthCity necesitará mi ayuda para comunicarse con el personal del Distrito Escolar de Salt Lake
City sobre la capacidad de mi hijo para navegar con éxito en las plataformas de aprendizaje digital.
NOMBRE ________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ______/______/_________ EDAD_______
PADRE/GUARDIAN________________________________________________ RELACION HACÍA EL NIÑO(A) ____________________________
ESCUELA_________________________________________________________MAESTRA(O) ____________________________________________
ESTUDIANTE_________________________________________ DEL ESTUDIANTE (Canvas email)_________________________________________
(contraseña de canvas)________________________________ DEL PADRE / GUARDIÁN_______________________________________________
Calendario estudiantil / horario escolar: para brindar el mejor apoyo para el aprendizaje digital de su hijo(a), proporcione una
versión impresa o enviada por correo electrónico del calendario estudiantil / horario escolar de su hijo lo antes posible.
Al firmar este documento, reconozco que he leído su contenido y divulgación, y que estoy de acuerdo con sus términos.
PARENT/
PADRE/GUARDIÁN
_____________________________________________
FECHA______/_______/____________
PROGRAMA DESPUÉS DE LA ESCUELA 2020-21
Consentimiento de FERPA para divulgar registros educativos
NOMBRE DEL
mm dd year
CORREO ELECTRONICO
CONTRASEÑA DEL ESTUDIANTE
NUMERO DE IDETIFICACIÓN
CORREO ELECTRONICO