Fillable Your Texas Benefits Programas de Ahorro de Medicare (Your Texas Benefits)

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Your Texas Benefits Programas de Ahorro de Medicare (Your Texas Benefits)

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Qué hacer:
Medicaid para Adultos
Mayores y Personas
Discapacitadas
• Perdieron sus beneficios de Seguridad
de Ingreso Suplementario (SSI).
• Necesitan estar en una casa de
reposo u otro lugar de cuidado.
• Tienen una discapacidad.
Your Texas Benefits
Cómo solicitar beneficios para:
Personas de 65 años o mayores
Personas discapacitadas
Podría tener que llenar otra solicitud si:
• Ya no recibe SSI y no está solicitando
beneficios del Programa de Medicaid
Buy-In. (H1200-EZ)
• Sólo solicita beneficios de los
Programas de Ahorro de Medicare.
(H1200-EZ)
• Vive en un centro residencial con apoyo
estatal. (H1200-PFS)
• Vive en un hospital estatal. (H1200-PFS)
Para pedir una de estas solicitudes
llame al 2-1-1 ó 1-877-541-7905.
Las llamadas a la mayoría
de los números de teléfono
o de fax en esta solicitud
son gratis.
Si es sordo, tiene problemas
para oír o para hablar llame
al 7-1-1 ó 1-800-735-2989.
No envíe esta página con su solicitud,
guárdela para sus archivos. Page A
1. Llene esta forma.
2. Firme y escriba la fecha en
la página 19.
3. Envíe los “Documentos
que necesitamos” que se
mencionan en la página D.
Cómo enviar la solicitud
Por correo: Texas Health and Human
Services Commission ,P O Box 149024,
Austin, Texas, 78714-9024 o a la oficina de
beneficios local. Llame al 2-1-1 para que le
den la dirección.
Por fax: 1-877-447-2839. Si la solicitud
tiene dos lados, envíe ambos lados por fax.
En persona: en una oficina de beneficios.
Llame al 2-1-1 para encontrar una oficina
cerca de usted.
Ayuda a las personas que:
Cómo solicitar beneficios
Ayuda a las personas que ya reciben beneficios
de Medicare a pagar por los costos de Medicare.
Estos costos pueden ser primas, copagos y
deducibles de Medicare.
Programas de Ahorro de Medicare
Para solicitar beneficios de Medicare
Tiene que solicitar Medicare por medio de la
Administración del Seguro Social.
Para más información, visite www.medicare.gov
o llame al 1-800-633-4227.
Estos programas también se conocen como:
• Beneficiario calificado de Medicare (QMB)
• Beneficiarios de Medicare de bajos ingresos y
recursos limitados (SLMB).
• Individuos calificados (QI-1)
• Individuos discapacitados calificados que trabajan
(QDWI)
Ayuda a las personas que trabajan y: (a) tienen
una discapacidad o (b) tienen 65 años de edad o
más. Algunas personas podrían tener que pagar
una cuota cada mes.
Programa de Medicaid Buy-in
Medicaid Buy-In para Niños es un programa
diferente. Es para las familias que tienen un niño
discapacitado, pero que ganan demasiado
dinero para recibir beneficios de Medicaid
tradicional.
Para obtener una solicitud para este programa,
llame al 2-1-1 ó 1-877-541-7905 y pida la
Forma H1200-MBIC-S.
Puede solicitar o
renovar beneficios por Internet.
Si quiere solicitar beneficios por Internet, vaya
a www.YourTexasBenefits.com.
Luego de llenar la solicitud por Internet, puede:
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC)
Llame al 2-1-1 ó
1-877-541-7905.
Preguntas sobre esta
solicitud o los beneficios.
Después de escoger un
idioma, oprima el 2 para:
• Hacer preguntas sobre esta
solicitud.
• Encontrar ayuda para llenar
esta solicitud.
• Saber el estado de esta
solicitud.
• Hacer preguntas sobre los
programas de beneficios.
Para más información sobre
los beneficios, también puede
visitar www.hhsc.state.tx.us
Si cree que alguien está usando
indebidamente los beneficios de la
HHSC, llame al 1-800-436-6184.
Si quiere solicitar beneficios de
comida del Programa SNAP, ayuda
de dinero en efectivo para familias
(TANF) o Medicaid para Niños y
familias, necesita una solicitud
diferente. Para obtener esta solicitud,
llame al 2-1-1 (después de escoger
un idioma, oprima el 2). También
puede solicitar por Internet en
www.YourTexasBenefits.com.
Para solicitar otros
beneficios estatales
Denuncias de malgasto, abuso
y fraude
Si puede recibir beneficios de
Medicaid, el Departamento de
Servicios para Adultos Mayores y
Personas Discapacitadas (DADS)
podría ayudarle con su caso. El
personal del DADS decidirá qué
servicios de cuidados a largo
plazo puede recibir. Para ver un
listado de servicios, vea la Forma
H1204, “Opciones de cuidados a
largo plazo”. Esta forma vino con
esta solicitud. Para más
información, llame al 2-1-1
(después de escoger un idioma,
oprima el 2 y luego, el 1).
Cómo obtener servicios
de cuidados a largo plazo
Aviso: podría tener que pagarle al estado por los servicios que
reciba con su propiedad. Para más información vea la página 19.
No envíe esta página con su solicitud, guárdela para sus archivos. Page B
• Firme y escriba la fecha en la página 19.
Consejos útiles
• Envíe los “Documentos
que necesitamos”.
Vea la página D.
• Lea los consejos
en el lado izquierdo
de cada página.
Pueden ahorrarle
tiempo.
• Si necesita más espacio
para contestar una
pregunta puede añadir
más páginas.
Estos consejos
le dirán cómo llenar
cada sección y le
ahorrarán tiempo.
Ahorre tiempo
• Saber si puede solicitar beneficios.
• Encontrar una oficina de beneficios cerca
de usted.
• Revisar el estado de su solicitud.
• Saber la hora de su entrevista.
• Saber cuáles son los documentos que
necesitamos que nos envíe.
• Revisar si recibimos los documentos que
nos envió.
• Saber la cantidad de sus beneficios (si
recibe beneficios).
Este sitio web también le permitirá:
No envíe esta página con su solicitud, guárdela para sus archivos. Page C
Información legal
Su derecho de recibir
un trato justo
Si cree que no lo han tratado
justamente (que discriminaron
contra usted) por su raza,
color, origen nacional, edad,
sexo, discapacidad o religión,
puede presentar una queja.
Comuníquese con nosotros en
HHSCivilRightsOffice@hhsc.
state.tx.us o:
• Por correo:
HHSC Office of Civil Rights
701 W. 51st St.
MC W-206
Austin, TX 78751
• Por teléfono:
1-888-388-6332
1-877-432-7232 (TTY)
• Por fax
(la llamada no es gratis):
1-512-438-5885
Ciudadanía y
estado migratorio
• Sólo necesita dar la
información sobre la
ciudadanía o el estado
migratorio de las personas
que solicitan beneficios.
• Si no es ciudadano de los
Estados Unidos ni inmigrante
legal, los únicos beneficios
que podría recibir son los
servicios de Medicaid de
emergencia.
• Recibir servicios de cuidados
a largo plazo de Medicaid
podría afectar su estado
migratorio o la posibilidad de
obtener una tarjeta de
residente permanente
(tarjeta verde).
• Antes de solicitar beneficios,
hable con alguna agencia
que contesta las preguntas
legales de inmigrantes.
• Sólo necesita dar el número de Seguro
Social (SSN) de las personas que
solicitan beneficios.
• Dar información sobre el SSN o solicitar
uno es voluntario; sin embargo, las
personas que no den un número de
Seguro Social o no soliciten uno, no
podrán recibir beneficios.
• Si no tiene un SSN, podemos ayudarle
a solicitar uno si es ciudadano de los
Estados Unidos o inmigrante legal.
• Tiene que ser ciudadano de los Estados
Unidos o inmigrante legal para tener
un SSN.
• Puede solicitar beneficios para sus hijos
si tienen un SSN, aunque usted no
tenga uno.
• No damos los SSN al Servicio de
Inmigración y Control de Aduanas.
• Usaremos los SSN para saber cuánto
dinero recibe (ingresos), si puede recibir
beneficios, y la cantidad de beneficios
que puede recibir. (42 CFR §435.910)
Números de Seguro Social
¿Piensa que alguien está siendo abusado(a)? Si el
abuso es en una casa de reposo u otro lugar de cuidado,
llame al 1-800-458-9858. Si el abuso es en una casa
privada, llame al 1-800-252-5400.
Ayuda que puede obtener sin llenar esta solicitud
Información importante para antiguos miembros de las Fuerzas Armadas
Las mujeres y los hombres que hayan pertenecido a cualquier cuerpo de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos
(incluidos el Ejército, la Armada, la Infantería de Marina, la Fuerza Aérea, la Guardia Costera, el cuerpo de reservistas o la
Guardia Nacional) podrían recibir beneficios y servicios adicionales. Para más información, visite el Portal de Texas para
Veteranos en https://veterans.portal.texas.gov/hagar.
Para reportar abuso
Si tiene una queja, primero trate de hablar con su
trabajador de casos o con el supervisor. Si todavía
necesita ayuda, llame al 1-877-787-8999.
Cómo presentar una queja
¿Necesita ayuda para encontrar servicios?
Llame al 2-1-1 ó 1-877-541-7905. Escoja un idioma y
luego oprima el 1. También puede visitar
www.211Texas.org.
Servicios en su área
Para más información sobre servicios en su área como:
• Bancos de comida.
• Servicios para adultos mayores.
• Vivienda.
• Ayuda después de un desastre.
• Ayuda para pagar el gas, la electricidad y el agua.
• Ayuda con los impuestos.
• Centro de cuidado de niños.
• Programas de cuidado de niños después de la escuela.
• Programas de violencia familiar.
• Ayuda legal.
Programa de Prevención del Abuso de
Alcohol y Drogas
• Dejar de usarlos.
• Enfrentar una crisis.
• Ayudar a otras personas a no usar drogas o alcohol.
Programa de Educación para Adultos y
Alfabetización de la Familia
¿Teme por su seguridad o la de sus niños?
Llame a la línea de ayuda a cualquier hora del día al
1-800-799-7233 (1-800-799-SAFE).
Puede conseguir
ayuda para:
Programa contra la Violencia Familiar
¿Quiere ayuda para aprender a leer o completar un
GED? ¿Necesita ayuda con las habilidades que se necesitan
para un trabajo? ¿O para aprender a hablar inglés?
Llame al 1-800-441-7323 (1-800-441-READ).
¿Quiere dejar de usar alcohol o drogas usted o una persona
que conoce? Llame al 1-877-966-3784 (1-877-9-NO DRUG).
Puede conseguir ayuda para:
• Obtener transporte a un lugar seguro.
• Encontrar un refugio, ayuda legal y empleo.
• Obtener orientación.
Documentos que necesitamos
No envíe esta página con su solicitud, guárdela para sus archivos. Page D
• Préstamos, pagos y regalos (incluya las
cuentas que otra persona paga por usted):
el acuerdo de préstamo o una declaración de
la persona que le prestó o le está devolviendo
el dinero, o que está pagando sus cuentas.
La declaración tiene que tener la fecha y el
nombre, la dirección, el teléfono y la firma
de esa persona.
• Cuentas de banco: estados de cuenta que
recibió este mes y en los últimos 3 meses.
• Acciones, bonos, fideicomisos,
anualidades: acuerdo de fideicomiso,
contrato de anualidades, certificado de
acciones, instrumento de bono o estados
de cuenta actuales.
• Bienes raíces, derechos petroleros,
mineros o de gas: declaración de impuestos
más reciente, órdenes de división, escrituras,
pagarés o hipotecas o estados de regalías.
• Gastos médicos, dentales y de seguro
privado: cuentas, recibos, estados de cuenta
o cheques cancelados de este mes y de los
últimos 3 meses.
• Pólizas de seguro: pólizas de seguro
médico, de vida y de entierro que digan su
valor actual. También es posible que
necesitemos información y las pólizas de
seguro médico relacionado con el trabajo de
su esposo(a) o ex esposo(a).
• Comunidad de cuidado continuo para
jubilados: contrato de admisión.
• Número de Seguro Social: tarjeta de Seguro
Social o estado de cuenta.
• Ciudadanía: pasaporte de EE. UU., Certificado
de Naturalización, acta de nacimiento de EE.
UU., registro de nacimiento del hospital o
tarjeta de Medicare. (Si está renovando sus
beneficios, sólo necesitamos esto si su estado
ha cambiado).
• Estado migratorio: tarjeta de registro o
papeles de Servicios de Ciudadanía e
Inmigración de EE. UU. Necesitamos copia de
los dos lados de estas formas. (Si está
renovando sus beneficios, sólo necesitamos
esto si su estado ha cambiado).
• Representante legal: carta poder, orden de
tutela, orden de la corte o documentos de la
corte similares.
• Dinero de un trabajo: los últimos 6 cheques o
talones de cheque de pago, una declaración de
su empleador o documentos del trabajo que
hace por su cuenta.
• Seguro Social, pensión, beneficios de
veteranos, Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI), indemnización laboral o
compensación por desempleo u otros
beneficios del gobierno: carta de concesión o
talones de cheques.
• Manutención de niños que paga: acta de
divorcio, orden de la corte o registro del
secretario judicial del distrito que diga la
cantidad que paga.
• Manutención de niños que recibe: registro
del secretario judicial del distrito o carta de la
persona que la paga que diga cuánto paga, cada
cuánto tiempo y la fecha usual del pago. La carta
tiene que tener la fecha y el nombre, la dirección,
el teléfono y la firma de la persona que paga.
Vea a continuación los documentos que debe llevar o enviar con esta forma. Sólo necesitamos
copias de estos documentos.
Guarde los originales con sus documentos.
Avísenos si necesita
ayuda para obtener estos
documentos.
Sólo necesitamos documentos que apliquen a su caso. Por ejemplo, si usted y su
esposo(a) no tienen cuenta de banco, no necesitamos estados de cuentas de banco.
Your Texas Benefits
Usted y su
esposo(a)
Usted
La persona que solicita beneficios
Esposo(a)
Su esposo o esposa
¿Para qué
beneficios
solicita?
Medicaid para Adultos Mayores y
Personas Discapacitadas
Programas de Ahorro de Medicare
Programa de Medicaid Buy-In
Ninguno
Medicaid para Adultos Mayores
y Personas Discapacitadas
Programas de Ahorro de Medicare
Programa de Medicaid Buy-In
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Número de
Seguro Social
Sólo si solicita beneficios
Fecha de nacimiento
mes día año
mes día año
Dirección postal
Ciudad
Estado, Código
postal
Número de
teléfono de la casa
Celular o número de
teléfono durante el
día
( ) -
( ) -
Dirección
Ciudad
Estado, Código
postal
Condado
Correo electrónico
Personas de 65 años o
más Personas
discapacitadas
Trate de llenar toda
la solicitud.
Necesitamos
información sobre
usted y su esposo(a).
Necesitamos saber
de su esposo(a)
aunque:
• No viva con usted,
o
• No quiera
solicitar beneficios.
Sólo necesitamos
la información de
su esposo(a) si
todavía vive.
Si no está casado,
no llene las
secciones
marcadas
“Esposo(a)”.
Ahorre tiempo
Use tinta oscura. Favor de escribir en letra de molde.
Llene los círculos
así
Si necesita más espacio, añada más hojas.
Sección A
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
Sólo para uso
de la agencia:
Date received: Case/EDG number:
Forma H1200
01/2022
Página 1 de 20
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
Sección A
Usted y su
esposo(a)
(continuación)
Preguntas
opcionales
Usted Esposo(a)
¿Vive en Texas?
Sí No Sí No
¿Piensa quedarse
en Texas?
Sí No
NoSí
Si la persona recibe
dinero del Seguro Social
o pensión de ferrocarril,
escriba el número.
Número de reclamación de Seguro Social
Número de pensión de ferrocarril
Número de reclamación de Seguro Social
Número de pensión de ferrocarril
Sexo
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
¿Hispano o Latino?
NoSí
NoSí
Marque uno o más:
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawai o de las islas
del Pacífico
Blanco
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawai o de las islas
del Pacífico
Blanco
Marque uno:
Casado
Divorciado
Viudo
Soltero
Separado
Casado
Divorciado
Viudo
Soltero
Separado
Sección B
Ciudadanía
Usted Esposo(a)
¿Es ciudadano de
E.E.U.U.? Si es ciudadano,
vaya a la sección C.
Sí No
Si contesta no, dé los datos abajo.
Sí No
Si contesta no, dé los datos abajo.
¿Es refugiado o
inmigrante admitido
legalmente?
Sí No Sí No
Si tiene auspiciador,
escriba el nombre de
la persona.
Nombre del auspiciador Nombre del auspiciador
Fecha que entró a los
Estados Unidos
mes día año
/ /
mes día año
/ /
¿Está inscrito en
el Servicio de
Inmigración y
Ciudadanía de E.E.U.U.?
NoSí
Si contesta sí, dé el número de
registro de inmigrante
NoSí
Si contesta sí, dé el número de
registro de inmigrante
Sección C
Cuidados a
largo plazo
Esta sección es
sólopara personas
que no están en una
casa de reposo u otro
lugar decuidado.
Ahorre tiempo
Aunque reciba o no beneficios de Medicaid, el Departamento de Servicios para Adultos Mayores
y Personas Discapacitadas de Texas (DADS) puede ver si puede recibir servicios de cuidados a
largo plazo. Estos servicios incluyen comidas, cuidados de enfermería y ayuda con actividades
de la vida diaria como vestirse y bañarse. (Vea la Forma H1204, “Opciones de Cuidados a Largo
Plazo” que vino con esta solicitud).
Usted Esposo(a)
¿Quiere que DADS averigüe
si puede recibir servicios de
cuidados a largo plazo?
NoSí NoSí
Si contesta sí, ¿tiene una
discapacidad intelectual o
del desarrollo?
NoSí
NoSí
Forma H1200
01/2022
Página 2 de 20
Si quiere, puede darle a alguien el derecho de actuar por usted
Personas que
le ayudan
Sección D
Usted o su esposo(a)
1. ¿Quiere darle a alguien el derecho de actuar por usted, de
ser su representante autorizado?...............................................................
NoSí
Si contesta sí, díganos
sobre esta persona:
Nombre
Dirección
Número de teléfono
( ) -
(un representante autorizado)
Esta persona puede:
Solo puede tener un representante autorizado para todos sus beneficios de la HHSC. Si quiere
cambiar su representante autorizado: (1) entre a su cuenta de YourTexasBenefits.com para
avisar sobre el cambio, o (2) llame al 2-1-1 (después de escoger un idioma, oprima el 2). Si es
un representante designado legalmente para alguien en esta solicitud, envíenos prueba de esto
con la solicitud.
Otro relación: Tutor Representante con poder notarial
Esta persona es su:
• dar y obtener datos sobre esta solicitud.
• tomar cualquier acción necesaria durante el proceso de solicitud. Esto incluye apelar una
decisión de la HHSC.
• tomar cualquier acción necesaria para inscribirse en Medicaid o CHIP. Esto incluye
escoger un plan médico.
• tomar cualquier acción necesaria para obtener beneficios. Esto incluye avisar sobre
cambios y renovar beneficios
Al aceptar actuar como su representante autorizado, me comprometo a:
• cumplir con todas sus responsabilidades relacionadas con Medicaid;
• proteger la confidencialidad de su información;
• obedecer las leyes estatales y federales sobre conflictos de intereses y la protección de
la confidencialidad, entre ellas:
• las leyes que protegen la información de las personas que solicitan o reciben
Medicaid (42 CFR, parte 431, subparte F);
• las leyes sobre la confidencialidad y seguridad de la información de identificación
personal (45 CFR, Sección 155.260(f)); y
• las leyes que prohíben al estado pagar los servicios de Medicaid a alguien que no
sea su proveedor o usted, excepto en ciertas circunstancias (42 CFR, Sección 447.10)
.
Usted, la persona que solicita beneficios
Firme aquí para mostrar que está de acuerdo en que la persona que se
menciona arriba sea su representante autorizado.
Fecha
Su representante autorizado
La persona que esté de acuerdo en ser su representante autorizado tiene que firmar aquí.
Fecha
Si esta persona está llenando la solicitud por usted, también tiene que firmar la página 19.
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
Forma H1200
01/2022
Página 3 de 20
No tiene que venir a nuestra oficina para una entrevista para estos programas:
NoSí
1. Si viene a nuestra oficina, ¿necesitará ayuda o equipo especial? ..............
NoSí
2. ¿Qué idioma quiere hablar durante la entrevista?
3. ¿Necesita un intérprete? Podemos conseguirle uno gratis. ............................
NoSí
Ayuda durante
la entrevista
Sección E
• Medicaid para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas
• Programas de Ahorro de Medicare
• Medicaid Buy-In
Si contesta sí, marque lo que necesita:
Español Vietnamita
Lenguaje de Señas Americano Otro
Nombre Relación con usted o nombre de la organización
Dirección Número de teléfono
Persona que le ayuda a llenar esta solicitud
¿Le está ayudando alguien a llenar esta solicitud? ........................................
NoSí
( ) -
Si contesta sí, denos los datos abajo.
Lo podemos entrevistar si quiere una entrevista.
¿Quiere venir a nuestra oficina para una entrevista?...........................................
Si contesta sí, ¿qué necesita?
Si contesta sí, díganos sobre esta persona:
Nombre
Dirección
Número de teléfono
2. ¿Tiene una albacea o administrador asignado por la corte? ....................
NoSí
Si contesta sí,
díganos sobre esta
persona:
( ) -
Personas que
le ayudan
(continuación)
Sección D
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
Forma H1200
01/2022
Página 4 de 20
Otras personas que viven con usted
Díganos sobre las personas que viven con usted.
¿Viven juntos usted y su esposo(a)? ...................................................................
Usted Esposo(a)
Nombre de la persona que vive con usted
Relación de la persona con usted
/
/
Fecha de
nacimiento si
es un familiar
PERSONA 1
Nombre de la persona que vive con usted
Relación de la persona con usted
/
/
Fecha de
nacimiento si
es un familiar
Nombre de la persona que vive con usted
Relación de la persona con usted
/
/
PERSONA 2
Fecha de
nacimiento si
es un familiar
Nombre de la persona que vive con usted
Relación de la persona con usted
/
/
Fecha de
nacimiento si
es un familiar
Nombre de la persona que vive con usted
Relación de la persona con usted
/
/
PERSONA 3
Fecha de
nacimiento si
es un familiar
Nombre de la persona que vive con usted
Relación de la persona con usted
/
/
Fecha de
nacimiento si
es un familiar
No
Sí
Llene esta página
sólo si vive:
• En su propia casa.
• En una casa o
apartamento
rentado.
• Con otra persona
en la casa de esa
persona.
• En una casa que
paga otra persona.
Ahorre tiempo
¿Se quedará en este lugar por menos de 6 meses?
NoSí
NoSí
Si contesta sí, sólo necesita mencionar a las personas que viven con ustedes dos debajo de la
sección “Usted”. Si contesta no, díganos sobre las personas que viven con cada uno de ustedes.
Si vive en una casa de reposo u otro lugar de cuidado, escriba el nombre del lugar abajo.
Nombre del lugar Nombre del lugar
Donde usted vive
¿Dónde vive?
Usted Esposo(a)
Casa de reposo
Centro residencial con apoyo del estado
Hospital estatal
Casa de grupo para personas con
discapacidad del desarrollo (ICF/MR)
Comunidad de jubilación de
cuidado continuo
En su propia casa
Casa o apartamento rentado (incluye
centro de ayuda con la vida diaria)
En la casa de otra persona con esa persona
En una casa que paga otra persona
Otro
Casa de reposo
Centro residencial con apoyo del estado
Hospital estatal
Casa de grupo para personas con
discapacidad del desarrollo (ICF/MR)
Comunidad de jubilación de
cuidado continuo
En su propia casa
Casa o apartamento rentado (incluye
centro de ayuda con la vida diaria)
En la casa de otra persona con esa persona
En una casa que paga otra persona
Otro
Su casa
o donde
usted vive
Sección F
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
Forma H1200
01/2022
Página 5 de 20
Medicare
¿Recibe beneficios de Medicare? ..........................................................................
NoSí
Usted Esposo(a)
Si contesta sí, marque
el tipo de Medicare del
que recibe beneficios.
Part B
Part A
Part D Part BPart A Part D
Si contesta sí, ¿cuánto
paga cada mes por
Medicare?
$
$
Incluya el seguro médico que haya tenido el año pasado. ....................................
NoSí
Nombre de la persona asegurada (nombre, segundo nombre, apellido) Nombre del dueño de la póliza
Compañía de seguros Dirección de la compañía de seguros
NoSí
PÓLIZA 1
Datos médicos
$
/ /
//
Fecha que termina
la cobertura
Fecha que empezó
la cobertura
Si contesta sí, dé los datos abajo.
Otro seguro médico
¿Tienen usted o su esposo(a) otro seguro médico aparte de Medicare, Medicaid o CHIP?
Número de la póliza
Tipo de cobertura
¿Cuánto es el costo mensual (Premium)? ¿Quién paga por el costo mensual (Premium)?
Si contesta sí, díganos el nombre del empleador
¿Tiene seguro médico a través de un
trabajo que tenía o tiene ahora? ............
¿Cada cuánto paga el costo mensual (Premium)? Cada mes Cada 3 meses Cada año
Usted paga:
Su esposo(a)
paga:
Si otra persona paga,
mencione el nombre:
Renta o pago de la casa
$ $
Impuestos de la casa
$ $
Agua y desagüe
$ $
Electricidad
$ $
Gas natural o propano
$ $
Teléfono
$ $
Seguro de la casa
$ $
Comida
$ $
Gastos del hogar
Díganos los costos del hogar donde vive o al que va a regresar.
Mencione la cantidad que cada persona paga cada mes.
Su casa
o donde
usted vive
(continuación)
Sección G
Sección F
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
Forma H1200
01/2022
Página 6 de 20
Otros datos
1. ¿Reciben usted o su esposo(a) beneficios de Medicaid en otro estado?.........
No
Sí
2. ¿Esperan recibir usted o su esposo(a) dinero de:
• una demanda • un acuerdo por una lesión personal
• una reclamación de responsabilidad pública por un accidente? ................
NoSí
Cosas por las que paga o de las que es dueño
Dénos los datos de los artículos por los que pagan o de los que son dueños usted o su esposo(a).
Datos médicos
(continuación)
Sección H
Cosas
por las que
paga o de las
que es dueño
(Recursos)
Recordatorio:
Si necesita más
espacio, añada
más páginas.
1. ¿Tiene cuentas de banco? ...........................................................................
Número de cuenta de banco Nombres en la cuenta de banco
Nombre y dirección del banco o compañía Valor
CUENTA 2
NoSí
$
Número de cuenta de banco Nombres en la cuenta de banco
Nombre y dirección del banco o compañía Valor
$
CUENTA 1
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Si contesta sí, ¿de cuál estado?
¿Cuando fue la última vez que recibió beneficios?
Si contesta sí, mencione el nombre, la dirección y número de teléfono del abogado,
compañía de seguros, corte o persona que tiene los datos del acuerdo.
Nombre de la persona asegurada (nombre, segundo nombre, apellido) Nombre del dueño de la póliza
Compañía de seguros Dirección de la compañía de seguros
NoSí
PÓLIZA 2
$
/ /
//
Fecha que termina
la cobertura
Fecha que empezó
la cobertura
Tipo de cobertura
Número de la póliza
¿Cuánto es el costo mensual (Premium)?
¿Quién paga por el costo mensual (Premium)?
Si contesta sí, díganos el nombre del empleador
¿Tiene seguro médico a través de un
trabajo que tenía o tiene ahora? ............
¿Cada cuánto paga el costo mensual (Premium)? Cada mes Cada 3 meses Cada año
Sección G
Solicitud de beneficios
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Forma H1200
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3. ¿Tiene un certificado de depósito (CD), cuentas de mercado
de valores o IRA? .......................................................................................
NoSí
Cosas por
las que paga
o de las que
es dueño
(continuación)
Por ley, tiene que
decirnos si usted o
su esposo(a) tienen
intereses sobre
una anualidad o
instrumento
similar.
Si recibe beneficios
de Medicaid, el
estado de Texas se
convertirá en el
beneficiario nudo
de este
instrumento.
Número de cuenta Nombres en la cuenta
Nombre y dirección del banco o compañía Valor
Número de cuenta Nombres en la cuenta
Nombre y dirección del banco o compañía Valor
CUENTA 2
$
$
CUENTA 1
NoSí
Número de cuenta Nombres en la cuenta
Nombre y dirección del banco o compañía Valor
CUENTA 1
NoSí
$
Número de cuenta Nombres en la cuenta
Nombre y dirección del banco o compañía Valor
NoSí
$
CUENTA 2
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Si esta cuenta es una anualidad, ¿es el estado
de Texas el beneficiario nudo? .......................................................
Si esta cuenta es una anualidad, ¿es el estado
de Texas el beneficiario nudo? .......................................................
4. ¿Tiene bonos, inversiones o anualidades? ...............................................
2. ¿Tiene una cuenta de ahorros? ....................................................................
Número de cuenta de ahorros Nombres en la cuenta de ahorros
Nombre y dirección del banco o compañía Valor
CUENTA 2
NoSí
$
Número de cuenta de ahorros Nombres en la cuenta de ahorros
Nombre y dirección del banco o compañía Valor
$
CUENTA 1
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Sección H
Solicitud de beneficios
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5. ¿Cerró una cuenta (de banco, inversiones, anualidad, etc)
en los pasados 5 años? .............................................................................
NoSí
6. ¿Tiene la autoridad para firmar en la cuenta de otra persona? ....................
NoSí
7. ¿Tiene una caja de seguridad? ..................................................................
NoSí
$
$
8. ¿Tiene un fideicomiso del paciente? ..............................................................
$
Sección H
Esta pregunta es
sólo para personas
en una casa de
reposo u otro
lugar de cuidado.
Cosas por
las que paga
o de las que
es dueño
(continuación)
NoSí
Nombre de cuenta o inversiones que cerró Número de cuenta
CUENTA 1
$
//
Nombre de cuenta o inversiones que cerró Número de cuenta
$
//
CUENTA 2
Nombre del dueño de la cuenta Número de la cuenta
$
Ahorre tiempo
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Si contesta sí:
Artículo
Valor
Artículo
Valor
Cantidad que recibió
Nombre y dirección de la compañía que se hizo cargo de la cuenta o inversión
Fecha en que cerró la
cuenta o inversión
Cantidad que recibió
Nombre y dirección de la compañía que se hizo cargo de la cuenta o inversión
Fecha en que cerró la
cuenta o inversión
Nombre y dirección del banco o compañía
Valor
Nombre y dirección del banco o compañía que guarda la caja de seguridad.
Nombre y dirección del lugar que mantiene su fideicomiso.
Valor
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9. ¿Tiene dinero en efectivo a la mano? ..........................................................
NoSí
10. ¿Tiene seguro de vida? .............................................................................
NoSí
Nombre y dirección de la compañía de seguros
Número de la póliza Valor actual
Nombre y dirección de la compañía de seguros
Número de la póliza Valor actual
PÓLIZA 2
$
$
11. ¿Tiene una tumba o terreno? ....................................................................
NoSí
$
12. ¿Tiene un contrato previo a la necesidad de servicios funerarios? .............
NoSí
$
13. ¿Tiene una hipoteca o pagaré de préstamo? ............................................
NoSí
$
No negociables
Negociables
14. ¿Tiene fideicomisos? ...............................................................................
NoSí
$
15. ¿Tiene un auto, camión, bote u otro tipo de vehículo? ...............................
NoSí
$
$
Cosas por
las que paga
o de las que
es dueño
(continuación)
$
PÓLIZA 1
Si contesta sí, ¿cuánto dinero en efectivo tiene?
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Si contesta sí, díganos:
Si contesta sí, díganos:
Nombre del cementerio
Cantidad de terrenos
Valor
Valor Año
Marca / Modelo
Valor
AñoMarca / Modelo
Si contesta sí, son:
Si contesta sí:
¿Qué tipo de fideicomisos?
Valor
Si contesta sí:
Nombre y dirección de la funeraria
Comprador o dueño de los contratos
Valor
Valor
Sección H
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20. ¿Tiene ganado (vacas, caballos, cerdos,etc) o aves de corral? ................
21. ¿Tiene equipo de trabajo? ..............................................................
16. ¿Tiene una casa (incluyendo una casa móvil)? .......................................
NoSí
$
NoSí
Nadie vive en la casa
Alguien vive en la casa y paga renta
Alguien vive en la casa y no paga renta
Está a la venta
17. ¿Tiene una propiedad o intereses de una propiedad? ..............................
NoSí
18. ¿Es dueño o comparte una propiedad, terreno, lote o casa? ...................
NoSí
$
$
19. ¿Tiene derechos minerales de petróleo, gas o de superficie? ...................
NoSí
$
$
NoSí
Ganado
Aves de corral
$
Ganado
Aves de corral
$
NoSí
$
$
Cosas por
las que paga
o de las que
es dueño
(continuación)
Marque todas las
que tienen que
ver con la casa:
Si contesta sí:
Si contesta sí:
Si contesta sí:
Si contesta sí:
Si contesta sí:
Valor actual
Cantidad del terreno Dirección o localización
Valor actual
Cantidad del terreno Dirección o localización
Valor actual
Cantidad del terreno Dirección o localización
Dirección o localización
Valor actual
Cantidad del terreno
Valor actual
Valor actual
Tipo de equipo Tipo de equipo
Dirección de la casa Cantidad del terreno
Valor actual
Si no está viviendo en su casa en este momento,
¿piensa vivir en su casa otra vez? ..........................................................
No olvide darnos una copia de su declaración de impuestos más reciente.
Cantidad
Valor actual
Valor actual
Cantidad
Sección H
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24. ¿Es dueño o comparte la propiedad de algo que no se ha mencionado
en la Sección H? ...........................................................................................
23. ¿Tiene alguna propiedad personal (antigüedades, vajilla fina o de plata)?
Dinero o propiedades que usted o su esposo(a) vendieron,
intercambiaron o regalaron.
1. ¿Vendió, intercambió o regaló dinero (incluyendo ingreso), propiedades
22. ¿Recibe algún dinero o beneficios ahora que debió haber recibido en el
pasado? ........................................................................................................
NoSí
NoSí
$
$
NoSí
$
$
NoSí
ARTÍCULO 1
$
//
Sección H
Cosas por
las que paga
o de las que
es dueño
(continuación)
No mencione los
artículos que usa
para sus
necesidades
diarias.
Sección I
Dinero o
propiedades
que usted o su
esposo(a)
vendieron,
intercambiaron
o regalaron.
$
Ahorre tiempo
ARTÍCULO 2
$
//
2. ¿Cedió sus derechos de recibir dinero (incluyendo ingreso) o una herencia? ...
No
Sí
No
Sí
Cantidad que le debían
Tipo de dinero o beneficios.
Si contesta sí:
Valor actual
Artículo
Valor actual Artículo
Valor actual
Artículo
Valor actual
Artículo
¿Qué vendió, intercambió o regaló?
¿Qué vendió, intercambió o regaló?
o cualquier otra cosa en los pasados 5 años? .................................................
Ejemplos:
• Le dieron dinero de una propiedad hace 2 años, pero acaba de comenzar a recibir el dinero.
• Solicitó beneficios de SSI hace 3 años y acaban de decidir que puede recibir beneficios.
Ahora le pagan por beneficios que debió recibir hace 3 años.
Si contesta sí:
Si contesta sí:
Si contesta sí, dé los datos abajo.
Si contesta sí, por favor explique:
Si contesta sí, por favor explique:
¿Bajó la cantidad de beneficios que recibe de alguna fuente? ........................
3.
Valor del artículo
en el mercado
¿A quién le vendió, intercambió o regaló el artículo?
¿Qué le dieron a cambio?
Fecha en que vendió, intercambió
o regaló el artículo.
Fecha en que vendió, intercambió
o regaló el artículo.
¿A quién le vendió, intercambió o regaló el artículo?
Valor del artículo
en el mercado
¿Qué le dieron a cambio?
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Dinero de trabajos
¿Recibieron usted o su esposo(a) dinero en los pasados 3 meses:
(a) trabajando para alguien más (b) de entrenamientos o
(c) trabajando por su cuenta? ....................................................................
Dinero que usted o su esposo(a) podrían recibir de otros programas
¿Está esperando que le digan si puede recibir beneficios de uno
de los programas que se mencionan abajo? ...................................................
NoSí
Usted Esposo(a)
Seguro Social
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Beneficios de veterano
Otros beneficios
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Otros beneficios
Beneficios de veterano
Seguro Social
NoSí
TRABAJO 1
$
Usted
Su esposo(a)
¿Quién recibió el dinero?
Antes de quitar
impuestos y
otras
deducciones.
¿Trabaja todavía con este
lugar o persona? .......
NoSí
2 veces al mes
Cada mes
Otro: ________
Cada día
Cada Semana
Cada 2 Semanas
//
/
NoSí
Sección I
Dinero que
recibe en el
hogar (Ingreso)
TRABAJO 2
$
Usted
Su esposo(a)
¿Quién recibió el dinero?
Antes de quitar
impuestos y
otras
deducciones.
¿Trabaja todavía con este
lugar o persona? .......
NoSí
2 veces al mes
Cada mes
Otro: ________
Cada día
Cada Semana
Cada 2 Semanas
//
/
NoSí
Si contesta sí, marque los programas abajo:
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Horas que trabajó
Cantidad que le pagaron
Fecha en que empez
ó
Ultima fecha en que le
pagaron (mes/año)
¿Trabajó por su cuenta? ...................
Si contesta no, mencione la persona o lugar que le pagó el dinero.
Horas que trabajó
Cantidad que le pagaron
Fecha en que empezó
Ultima fecha en que le
pagaron (mes/año)
¿Trabajó por su cuenta? ...................
Si contesta no, mencione la persona o lugar que le pagó el dinero.
¿Cada cuánto le pagan?
¿Cada cuánto le pagan?
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Usted Esposo(a)
NoSí
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
1. ¿Recibe beneficios de Seguro Social? .................................................
$ $
4. ¿Sirvieron en las fuerzas armadas usted, su esposo(a),
padre o madre, hijo(a) que ya murió?..........................................................
NoSí
¿Con quién se relaciona esta persona?:
//
//
Dinero que
recibe en el
hogar
(continuación)
Sección J
Otro dinero
Dé los datos sobre otro dinero que usted o su esposo(a) reciben.
NoSí
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
2. ¿Recibe beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)? ......
$ $
NoSí
3. ¿Recibe beneficios de veterano? ..........................................................
$
$
Su esposo(a)Usted
Usted Esposo(a)
NoSí
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
5. ¿Recibe beneficios para jubilados de ferrocarril? .................................
$ $
NoSí
Si contesta sí, ¿cuál es el número de reclamación?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿cuál es el número de reclamación?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
6. ¿Recibe beneficos de jubilación por servicio civil? .................................
$ $
Si contesta sí, ¿cuál es el número de reclamación?
Si contesta sí, ¿cuál es el número de reclamación?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, díganos sobre la persona que sirvió en las fuerzas armadas.
Usaremos estos datos para saber si puede recibir beneficios de veterano.
Nombre
Número de servicio militar
Fecha en que terminó
el servicio
Fecha en que empezó
el servicio
¿Cuál es su relación con usted?
Solicitud de beneficios
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Dinero que
recibe en el
hogar
(continuación)
Usted Esposo(a)
$ $
NoSí
8. ¿Recibe pagos o anualidades de un seguro privado? ...........................
$
NoSí
9. ¿Recibe intereses de cualquiera de las siguientes? .............................
$
$
$
• cuenta de cheques • cuenta de ahorros • certificado de depósito (CD)
• pagaré de préstamo • otro
NoSí
10. ¿Recibe dividendos de acciones, bonos o seguros? ........................
$ $
NoSí
11. ¿Le paga alguien renta? .....................................................................
$ $
Si contesta sí, ¿cuál es el número de reclamación?
Si contesta sí, ¿cuál es el número de reclamación?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿cuál es el nombre de la compañía? Si contesta sí, ¿cuál es el nombre de la compañía?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe cada mes?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿cada cuánto lo recibe?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿cada cuánto lo recibe?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿cada cuánto lo recibe?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe? Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿cada cuánto lo recibe?
Si contesta sí, ¿cada cuánto lo recibe?
7. ¿Recibe algún otro ingreso por jubilación? ..........................................
Sí
No
Si contesta sí, ¿cada cuánto lo recibe?
Sección K
Solicitud de beneficios
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Dinero que
recibe en el
hogar
(continuación)
Facturas médicas de los pasados 3 meses
Sí No
Sección K
Gastos
médicos
Esta sección es
sólo para personas
que solicitan
beneficios por
primera vez.
Si está renovando
beneficios, puede
seguir con la
próxima sección.
Usted Esposo(a)
NoSí
.
12. ¿Recibe dinero de contratos de arrendamiento o regalías por
derechos mineros de petróleo, gas o minerales? ...............................
$
NoSí
13. ¿Recibe algún dinero por una granja? ...........................................
$
$
NoSí
14. ¿Recibe uno de los siguientes tipos de dinero de alguien
más o de algún otro lugar? ................................................................
Ahorre tiempo
$
• dinero en efectivo • regalos • manutención de niños • entrenamientos
• pagos porque le prestó dinero a alguien • cuentas que alguien más paga por usted • otro
$
$
Si usted o su esposo(a) no pueden pagar cuentas médicas de los pasados 3 meses, Medicaid
podría pagarlas. Revisaremos el dinero que recibe y las cosas de las que es dueño para saber si
Medicaid podría pagar por las cuentas médicas. Si ya las pagó, su proveedor médico
(doctor, hospital, clínica, etc.) podría devolverle ese dinero
.
¿Tiene cuentas médicas por servicios que recibió en los pasados 3 meses? ......
Si contesta sí, necesitamos saber sobre el dinero que recibió (ingreso) y las cosas
por las que pagó o de las que fue dueño (recursos) durante esos 3 meses.
¿Son diferentes de las que mencionó en esta solicitud? ..........................................
NoSí
¿Quién recibió los servicios?
Su esposo(a)Usted
Tipo de cuenta:
OtroDoctor
Hospital Medicinas
Cantidad de la cuenta
$
$
//
¿Quién le dió el servicio médico?
Si contesta sí, nombre de la compañía que le paga.
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿cada cuánto lo recibe?
Si contesta sí, nombre de la compañía que le paga
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿cada cuánto lo recibe?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿qué tipo de dinero recibe?
Si contesta sí, ¿de quién recibe el dinero y por qué?
Si contesta sí, ¿de quién recibe el dinero y por qué?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿qué cantidad recibe?
Si contesta sí, ¿qué tipo de dinero recibe?
Cantidad que pagó
Fecha en que recibió el servicio (mes/día/año)
Dirección del proveedor médico que le dió el servicio
Sección L
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Solicitud de beneficios
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Gastos médicos que pagó el año pasado
¿Pagaron usted o su eposo(a) cuentas médicas durante el pasado año? .....
NoSí
Fecha en que pagó
$
/
/
$
/
/
$
//
$
/
/
Inscripción para votar
Llenar la solicitud del registro para votar o negarse a inscribirse no afectará la
cantidad de asistencia que este departamento le dará.
NoSí
Inscripción
para votar
(opcional)
Sección L
Llene esta sección
sólo si vive en:
• Una casa de reposo.
• Un centro
residencial con
apoyo del estado.
• Un hospital con
apoyo del estado.
• Una casa de grupo
(ICF/MR).
• Programa de
Exención basado
en el hogar y la
comunidad.
Gastos
médicos
(continuación)
Already registered
Agency transmitted
Mailed to client
Client to mail
Client declined
Other
Voter
Registration
Status
Ahorre tiempo
Sólo para uso de la agencia:
Su esposo(a)¿Quién recibió los servicios? Usted
Otro
Tipo de cuenta:
Doctor Hospital Medicamento
Su esposo(a)¿Quién recibió los servicios? Usted
Otro
Tipo de cuenta:
Doctor Hospital Medicamento
Medicamento
Su esposo(a)¿Quién recibió los servicios? Usted
Otro
Tipo de cuenta:
Doctor Hospital
Hospital
Su esposo(a)¿Quién recibió los servicios? Usted
Otro
Tipo de cuenta:
Doctor Medicamento
Cantidad que pagó
Fecha en que pagó
Cantidad que pagó
Fecha en que pagó
Cantidad que pagó
Fecha en que pagó
Cantidad que pagó
Si no está inscrito para votar donde vive ahora, ¿le interesa llenar hoy
mismo la solicitud del registro para votar? ..............................................
SI NO MARCA NINGUNA CASILLA, ESO SIGNIFICARÍA QUE USTED HA
DECIDIDO NO REGISTRARSE PARA VOTAR EN ESTE MOMENTO. Si quiere
ayuda para llenar la solicitud del registro para votar, le podemos ayudar.
Usted decide si necesita o quiere aceptar la ayuda. Puede llenar la solicitud en
privado. Si cree que alguien ha interferido con su derecho a inscribirse o negarse a
inscribirse para votar, o con su derecho de escoger un partido político u otra
preferencia política, puede presentar una queja en
Elections Division, Secretary of State,
PO Box 12060, Austin, TX 78711.
Número de teléfono: 1-800-252-8683.
Si contesta sí, dé los datos abajo:
Agency staff signature
Sección K
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Sección M
Método de contacto preferido de los proveedores del plan médico o las
organizaciones de atención médica administrada
Si recibe beneficios de salud de nosotros, el proveedor de su plan médico o su organización
médica administrada (MCO) podrían contactarlo para lo siguiente.
Usted puede elegir que lo contacten por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico.
Los mensajes de texto y correos electrónicos no están cifrados y puede que no sean seguros.
Los riesgos incluyen que un tercero no autorizado intercepte información confidencial o
privada. Si uno de estos es su método preferido de comunicación con su proveedor de
atención médica, tenga en cuenta los riesgos cuando envíe su información personal por
mensaje de texto o por correo electrónico.
Su MCO o el proveedor de su plan médico debe tomar las medidas razonables para
asegurarse de que su información de atención médica permanezca privada.
Al completar los datos a continuación, usted reconoce que entiende los riesgos asociados con
recibir comunicaciones electrónicas y da su consentimiento a la Comisión de Salud y
Servicios Humanos para compartir su método de contacto preferido con su MCO o con el
proveedor de su plan médico.
De la lista a continuación, seleccione su método de contacto preferido.
• Recordatorios de citas
• Información de asuntos relacionados con su atención médica
• Otros avisos importantes
Idioma en que prefiere ser contactado:
Por teléfono
Por mensaje de texto
Por correo electrónico
Nombre:
Teléfono:
Número de celular:
(Si el contacto es por teléfono, la llamada puede marcarse
automáticamente o grabarse por adelantado, y es posible que su
compañía telefónica cobre tarifas de uso)
Correo electrónico:
(Es posible que su compañía telefónica cobre tarifas de datos y
mensajes)
Método de
contacto
preferido
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Datos que la HHSC tiene sobre mí
La HHSC usa los datos de las personas que
solicitan beneficios para decidir: (1) quién
puede recibir beneficios, y (2) la cantidad de los
beneficios. La HHSC compara los datos con el
Sistema federal de Verificación de Ingresos y
Elegibilidad. Si los datos no corresponden, la
HHSC revisará otras fuentes (bancos,
empleadores, etc.). Si la persona que solicita
beneficios tiene un número de registro de
inmigrante, la HHSC tiene que verificar con el
sistema del Servicio de Ciudadanía e
Inmigración de EE. UU. (USCIS). La HHSC no
dará al USCIS los datos de nadie.
En la mayoría de los casos, puedo ver y
obtener los datos que la HHSC tiene sobre
mí. Esto incluye los datos que doy a la HHSC
y los datos que la HHSC obtiene de otras
fuentes (historial médico, antecedentes
laborales, etc.). Es posible que tenga que
pagar para obtener una copia de estos datos.
Puedo pedir a la HHSC que corrija cualquier
información incorrecta. No tengo que pagar
para corregir un error. Para pedir una copia o
corregir un error, puedo llamar al 2-1-1 o a la
oficina local de beneficios de la HHSC.
La HHSC puede dar
información sobre mis datos
• Cuando sea necesario para que reciba beneficios
estatales de atención médica.
• Con compañías de teléfono y de servicios públicos.
Pueden averiguar si la cantidad de mi cuenta puede
ser reducida. La HHSC les dará mi nombre,
dirección y teléfono.
Los proveedores de atención médica de Medicaid
(doctores, farmacias, hospitales, etc.) podrían darle
mis datos personales a la HHSC. Esto permitirá que
Medicaid le pague a los proveedores.
El uso de mis datos personales
Si decido no decir la verdad:
Si doy información falsa
• Me pueden acusar de un delito.
• Quizás tenga que pagar los beneficios que recibí.
Lo mismo podría pasar si dejo que otra persona use
mi tarjeta de seguro médico o mi forma de
identificación de Medicaid.
Si recibo beneficios de Medicaid, la HHSC se
quedará con los pagos de servicios médicos que
puedo obtener de otras fuentes, como:
Pagos Médicos
Tengo que avisarle a la HHSC sobre estas fuentes.
De no hacerlo, sería una violación de la ley.
• Mi seguro médico.
• El dinero que reciba debido a una lesión.
La HHSC sólo se quedará con la cantidad de los
pagos de servicios médicos y de manutención
médica que permite la ley. Si doy información falsa,
cooperaré con la HHSC para que reciba este
dinero.
Estoy de acuerdo en avisarle a la HHSC sobre
cambios en mi caso dentro de 10 días. Esto incluye
los datos que de en esta solicitud sobre cambios
como dinero que recibo, las cosas por las que pago
o de las que soy dueño, donde vivo o datos sobre
seguros que tenga (incluyendo los pagos
mensuales (Premiums) de seguro médico).
Avisar sobre cambios
Declaración de
entendimiento
Lea esta
sección
antes de
firmar.
Consentimiento para la verificación
de bienes
Entiendo que con mi firma al calce o en mi
solicitud autorizo a la HHSC a obtener
información sobre mis bienes bancarios, en
cooperativas de crédito o en otras instituciones
financieras para que la HHSC determine si
puedo recibir Medicaid. La HHSC puede seguir
verificando esta información hasta que:
La HHSC mantendrá privados mis datos si
fueron recopilados:
• Por el personal de la HHSC o por un proveedor
contratado por la HHSC.
• Para saber si puedo recibir beneficios estatales.
Confidencialidad de mis datos
• la HHSC deniegue mi solicitud de
Medicaid; o
• yo no pueda seguir recibiendo Medicaid; o
• yo avise por escrito a la HHSC que no
deseo que la HHSC siga verificando esta
información.
Si no permito que la HHSC pida información
sobre mí a las instituciones financieras, o si le
indico a la HHSC que no deseo que siga
verificando esta información, entiendo que la
HHSC podría denegarme o suspender mis
beneficios de Medicaid.
Sección N
Solicitud de beneficios
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Text
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Es posible que se tenga que pagarle al estado de su propiedad
testamentaria por los servicios que usted reciba.
Al firmar a continuación, acepto:
• Dejar que la HHSC y otros departamentos estatales, federales y
locales revisen, den información y obtengan datos sobre mí o mi
esposo(a).
• Dejar que otra persona, compañía u organización dé a la HHSC los
datos que tienen sobre mí o mi esposo(a).
• Los datos que se verificarán y divulgarán incluyen cualquier
información que les ayude a decidir: (1) quién puede recibir
beneficios y (2) la cantidad de beneficios.
Mis respuestas son verdaderas: Certifico bajo pena de perjurio que
la información que doy en esta solicitud es verdadera y completa a
mi leal saber y entender. Si no lo es, se me puede enjuiciar
penalmente. Firme aquí para mostrar que acepta:
Esposo(a)
Usted
Firme abajo si usted es uno de los padres, tutor legal, representante autorizado, administrador nombrado por la
corte, ejecutor o si tiene un poder legal para actuar por esta persona.
//
/
/
//
//
Programa de Recuperación de Medicaid:
Si usted recibe ciertos servicios de atención a largo plazo de Medicaid, el estado de Texas tiene
el derecho de pedir que le devuelvan cierta cantidad de dinero de su propiedad testamentaria
después de que usted fallezca. En algunos casos, es posible que el estado no pida nada. El
estado nunca pedirá más dinero de lo que pagó por sus servicios.
El estado solo puede pedir dinero de su propiedad testamentaria si:
1. usted solicitó y recibió ciertos servicios de Medicaid el 1 de marzo de 2005 o después; y
2. usted tenía 55 años o más cuando recibió los servicios
Para saber más acerca del Programa de Recuperación de Medicaid de Texas, incluyendo las
respuestas a las preguntas frecuentes, visite https://hhs.texas.gov/MERP. También puede enviar
sus preguntas por correo electrónico a
merp@hhsc.state.tx.us.
Si usted tiene un problema o una queja debe primero hablar de ello con alguien del Programa de
Recuperación de Medicaid de Texas. A menudo el personal puede explicar ciertas normas o
resolver el problema inmediatamente. Si no está satisfecho con la resolución del problema o
queja, puede comunicarse con la Oficina del Ombudsman del HHS llamando al 1-877-787-8999
o presentando el problema o queja por Internet en https://hhs.texas.gov/ombudsman.
Usted…
1. Incluyó los
“documentos que
necesitamos” que
se mencionan en
la página D.
2. Escribió la fecha y
firmó esta página.
//
Avisa:
Firme aquí
Fecha
Firme aquí
Fecha
Fecha
Firme aquí (debe mostrar prueba de este derecho)
Fecha
Firme aquí (debe mostrar prueba de este derecho)
Nombre del testigo en letra de molde
Fecha Firme aquí si es un testigo (sólo se necesita si la persona mencionada arriba firma con una “X” u otra marca).
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