Fillable Your Texas Benefits: Para empezar

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Your Texas Benefits: Para empezar

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Your Texas Benefits: Para empezar
Beneficios de comida del
Programa SNAP
(antes se llamaba Estampillas para Comida)
Ayuda a comprar alimentos para la buena salud.
Algunas personas pueden recibir ayuda el
siguiente día laborable.
Ayuda de dinero en efectivo
de TANF para familias
TANF: Asistencia Temporal a Familias
Necesitadas
Ayuda a pagar cosas como comida, ropa y
vivienda.
• TANF: Ayuda a las familias con niños de
18 años o menos a pagar por necesidades
básicas. TANF le da pagos de dinero en
efectivo cada mes.
• Pago Único de TANF: Ayuda a las familias
con niños de 18 años o menos que están
pasando por una crisis. Las crisis pueden ser
perder un trabajo, no encontrar trabajo, perder
la casa o tener una emergencia médica. Esta
ayuda se da sólo una vez cada 12 meses.
• Pago Único de TANF para Abuelos:
Ayuda a los abuelos que cuidan a un niño que
recibe beneficios de TANF.
Médicaid y CHIP
Ayuda con cuentas médicas, como las del
doctor, hospital y medicamentos.
Las personas que pueden recibir beneficios de
atención médica son:
• Niños de 20 años y menores que viven con
usted.
• Mujeres embarazadas.
• Adultos que: (1) están cuidando a un niño
en su hogar, (2) estaban bajo cuidado
temporal a los 18 años o más.
Para solicitar beneficios de Medicaid para
Adultos Mayores y Personas Discapacitadas,
necesita una solicitud diferente. Para obtener
esa solicitud, llame al 2-1-1 (después de
escoger un idioma, oprima el 2).
Puede llamar gratis a cualquier número de teléfono
o de fax que se menciona en esta solicitud.
Si tiene una discapacidad de la audición o del
habla, puede llamar a cualquier número de teléfono
marcando el 711 o el 1-800-735-2989.
Cómo solicitar
beneficios
Haga lo siguiente:
1. Llene esta solicitud.
2. Firme y escriba la fecha en las
páginas 1 y 18 de la solicitud.
3. Envíe los “Documentos que
necesitamos". Vea las
páginas C y D.
Cómo entregar la solicitud:
Por correo: HHSC, PO Box 149024,
Austin, TX 78714-9968
Por fax: 1-877-447-2839. Si la
solicitud está impresa por ambos
lados, envíe los dos lados por fax.
En persona: En una oficina de
beneficios. Para encontrar una cerca,
vaya a YourTexasBenefits.com o
llame al 2-1-1 (después de escoger
un idioma, oprima el 1).
YourTexasBenefits.com
En este sitio web puede:
• Solicitar beneficios.
• Saber si puede solicitar
beneficios.
• Avisar sobre cambios.
• Cargar los documentos
que necesitamos que nos
envíe.
• Renovar beneficios.
No envíe esta página con la solicitud. Guárdela con sus documentos. Página A
Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas
Preguntas sobre esta solicitud
o los beneficios
• Vaya a YourTexasBenefits.com
o
• Llame al 2-1-1 (si no puede comunicarse,
llame al 1-877-541-7905).
Después de escoger un idioma, oprima
el 2 para:
– Hacer preguntas sobre esta solicitud.
– Encontrar ayuda para llenar esta solicitud.
– Saber el estado de esta solicitud.
– Hacer preguntas sobre los programas
de beneficios.
Denunciar el malgasto, abuso
y fraude
Si cree que alguien está usando
indebidamente los beneficios de la HHSC,
llame al 1-800-436-6184.
Consejos útiles
•
Hay consejos al lado
izquierdo de cada página.
Pueden ahorrarle tiempo.
• Firme y escriba la fecha en
las páginas 1 y 18 de la
solicitud.
• Envíe los “Documentos que
necesitamos". Vea las
páginas C y D.
Estos dibujos le dicen las secciones
que tiene que llenar.
Por ejemplo, si
ve este dibujo:
quiere decir que sólo
las personas que solicitan beneficios
de comida del Programa SNAP
tienen que llenar esa sección.
Cómo presentar una queja
Si tiene una queja, primero trate de hablar con su consejero de beneficios
o con el supervisor. Si todavía necesita ayuda, llame al 1-877-787-8999.
Ayuda que puede obtener sin llenar esta solicitud
Servicios en su área
¿Necesita ayuda para encontrar servicios?
Llame al 2-1-1 (si no puede comunicarse,
llame al 1-877-541-7905). Después de
escoger un idioma, oprima el 1.
Red de la Fuerza Laboral
de Texas
¿Busca trabajo?
Puede conseguir ayuda para:
• Solicitar trabajo.
• Encontrar trabajo.
Llame al 2-1-1 para encontrar un
Centro de la Fuerza Laboral de Texas.
Planificación familiar
¿Necesita ayuda con la planificación
familiar? Los hombres y las mujeres
pueden recibir ayuda con:
• Artículos para el control de la natalidad.
• Otros tipos de atención médica.
Las mujeres de 15 a 44 años que no
pueden recibir Medicaid o CHIP quizás
puedan recibir servicios del programa
Healthy Texas Women. Para las jóvenes
de 15 a 17 años, uno de los padres o el
tutor legal tiene que solicitar los beneficios.
Para saber más, visite
HealthyTexasWomen.org o llame al
1-866-993-9972.
Programa contra la Violencia
Familiar
¿Teme por su seguridad o la de sus
niños? Puede conseguir ayuda para:
• Obtener transporte a un lugar seguro.
• Encontrar un refugio, ayuda legal
y un trabajo.
• Obtener consejería.
Llame a la línea directa a cualquier hora
al 1-800-799-7233 (1-800-799-SAFE).
Programa de Educación para
Adultos y Alfabetización
de la Familia
¿Quiere ayuda para aprender a leer o
completar un GED? ¿Necesita ayuda
con las habilidades para un trabajo? ¿O
para aprender a hablar inglés?
Llame al 1-800-441-7323
(1-800-441-READ).
Programa para Mujeres,
Bebés y Niños (WIC)
¿Está embarazada o hace poco tuvo un
bebé? Puede conseguir ayuda para:
• Obtener alimentos para usted
y sus niños.
• Obtener vacunas.
Llame al 1-800-942-3678.
Programa de Prevención del
Abuso de Alcohol y Drogas
¿Quiere dejar de usar alcohol o drogas
usted o una persona que conoce?
Puede conseguir ayuda para:
• Dejar de usarlos.
• Enfrentar una crisis.
• Ayudar a otras personas a no usar
drogas o alcohol.
Llame al 1-877-966-3784
(1-877-9-NO DRUG).
Programa de Pago de Seguro
Médico Privado (HIPP)
¿Necesita ayuda para pagar
su seguro médico?
Llame al 1-800-440-0493.
O escriba a:
Texas Health and Human
Services Commission, TMHP-HIPP
PO Box 201120, Austin, Texas 78720-1120
Información importante para antiguos
miembros de las Fuerzas Armadas
Las mujeres y los hombres que hayan
pertenecido a cualquier cuerpo de las
Fuerzas Armadas de los Estados Unidos
(incluidos el Ejército, la Armada, la Infantería
de Marina, la Fuerza Aérea, la Guardia
Costera, el cuerpo de reservistas o la Guardia
Nacional) podrían recibir beneficios y
servicios adicionales. Para más información,
visite el Portal de Texas para Veteranos en
https://veterans.portal.texas.gov/hagar.
No envíe esta página con la solicitud. Guárdela con sus documentos. Página B
Documentos que necesitamos de cualquier persona en su caso
Lea abajo y en la página siguiente para los documentos que quizás necesitemos que nos envíe. Si lleva
o envía copias de estos documentos con la solicitud, quizás nos ayude. Solo envíenos copias de los
documentos. Guarde los originales.
Sólo necesitamos documentos de las personas en su caso. Por ejemplo, si nadie tiene una cuenta
de banco, no necesitamos los estados de cuenta.
Si está solicitando
beneficios de cualquier programa
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Identidad (prueba de quién es usted): Licencia de
conducir o tarjeta de identificación del Departamento
de Seguridad Pública vigente. Si una persona tiene el
derecho de actuar por usted (como su representante
autorizado), esa persona también tiene que presentar
prueba de identidad.
• Estado migratorio: Tarjeta de Residente Permanente
(I-551), formulario de entrada y salida (I-94). O
documentos del Servicio de Ciudadanía
e Inmigración de EE. UU. Necesitamos una copia de
los dos lados de estos formularios.
• Beneficios de veteranos, compensación para
trabajadores o por desempleo: Carta de concesión o
talones de cheque de pago.
• Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario
(SSI) o beneficios de pensión: Carta de concesión o
talones de cheque de pago.
• Servicio militar: Identificación militar actual
(Formulario DD-2), órdenes militares o
documentos de separación (Formulario DD-214).
• Representante legal (una persona que tiene el
derecho de actuar por usted en asuntos
legales): Poder, orden de custodia, orden de la
corte o documentos de la corte similares.
• Préstamos y regalos (entre ellos, cuentas
suyas que paga otra persona): Contratos de
préstamo o declaración de la persona que le da
dinero o le paga las cuentas. Tiene que mostrar el
nombre, la dirección, el teléfono y la firma de esa
persona.
• Dirección (prueba de que vive en Texas):
Cuenta de servicios públicos, licencia de conducir,
identificación del Depto. de Seguridad Pública de
Texas, recibo de renta, carta del dueño
(no puede ser un pariente).
Si está solicitando
Beneficios de comida del Programa SNAP
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Prueba de ingresos de su trabajo: Los últimos 3
talones de cheque o cheques de pago, una declaración
de su empleador o documentos del trabajo que hace
por su cuenta.
• Cuentas de banco: Estados de cuenta actuales de
todas las cuentas.
• Gastos médicos: Cuentas, recibos o estados de
cuenta de proveedores de atención médica (doctores,
hospitales, farmacias, etc.). Estos documentos deben
mostrar los gastos que tiene ahora y los que espera
tener en el futuro.
• Gastos de renta o hipoteca: Cheques o talones de
cheques recientes, estado de cuenta del banco
hipotecario o declaración del dueño de la casa. Las
personas que rentan casa también tienen que dar el
nombre, la dirección y el teléfono del dueño o
arrendador.
• Gastos de cuidado de dependientes: Recibos,
cheques cobrados o una declaración firmada de la
persona a quien le paga. La declaración firmada
debe mostrar cuándo y cuánto paga.
• Manutención de niños que alguien paga:
Documentos de la corte que muestren la cantidad
que paga por manutención de niños. Por ejemplo:
sentencia de divorcio, orden de la corte o registro
del secretario del distrito.
• Manutención de niños que alguien recibe:
Registro del secretario del distrito. O carta del
padre que paga, que muestra la cantidad, cada
cuánto y la fecha en que usualmente la paga. La
carta tiene que tener el nombre, la dirección, el
teléfono y la firma del padre que paga.
Para recibir beneficios del Programa SNAP, la persona tiene que ser
ciudadana o residente legal de EE. UU.
Más en la página
siguiente
Avísenos si necesita ayuda para obtener estos documentos.
No envíe esta página con la solicitud. Guárdela con sus documentos. Página C
Otros documentos que necesitamos
Si está solicitando
Ayuda de dinero en efectivo de TANF para familias
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Prueba de ingresos de su trabajo: Los últimos 3
talones de cheque o cheques de pago, una
declaración de su empleador o documentos de
trabajo que hace por su cuenta.
• Cuentas de banco: Estado de cuenta más reciente
de todas las cuentas.
• Prueba de su parentesco con un niño: Certificado
de nacimiento legal, del hospital o de bautismo.
• Ciudadanía: Pasaporte de EE. UU., Certificado de
Naturalización, certificado de nacimiento de EE. UU.
(copia de los dos lados), registro de nacimiento del
hospital, o tarjeta de Medicare. Si nació en Texas,
quizás podamos buscar su certificado de nacimiento.
• Vacunas del niño: Tarjeta de vacunas de cada niño.
• Prueba de que el niño vive con usted: Declaración
firmada del dueño de la casa o un vecino que no sea su
familiar que incluya el nombre, dirección y teléfono del
declarante.
• Manutención de niños que alguien paga: Documentos
de la corte que muestren la cantidad que paga por
manutención de niños. Por ejemplo: sentencia de divorcio,
orden de la corte o registro del secretario del distrito.
• Manutención de niños que alguien recibe: Registro
del secretario del distrito. O carta del padre que paga,
que muestre la cantidad, cada cuánto y la fecha en que
usualmente paga. La carta tiene que llevar el nombre, la
dirección, el teléfono y la firma del padre que paga.
• Seguro médico: Copia de los dos lados de la tarjeta o
póliza de seguro.
Si está solicitando
CHIP o Medicaid para Niños
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Prueba de ingresos de su trabajo: Talón de
cheque o un cheque de pago de los últimos 60 días,
una declaración de su empleador o documentos del
trabajo que hace por su cuenta.
• Gastos médicos: Cuentas o estados de cuenta de
proveedores de atención médica (doctores,
farmacias, etc.) de los últimos 3 meses. Solo
necesitamos estos documentos si todavía no ha
pagado estos servicios.
• Ciudadanía: Pasaporte de EE. UU., Certificado de
Naturalización, certificado de nacimiento de EE. UU.
(copia de los dos lados), registro de nacimiento del hospital
o tarjeta de Medicare. Si nació en Texas, quizás podamos
buscar su certificado de nacimiento.
Si está solicitando
Medicaid para Mujeres Embarazadas o para un Adulto
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Prueba de ingresos de su trabajo: Los últimos 3
talones de cheque o cheques de pago, una
declaración de su empleador, documentos del
trabajo que hace por su cuenta o la declaración de
impuestos del año pasado.
• Gastos médicos: Cuentas o estados de cuenta de
proveedores de atención médica (doctores,
hospitales, farmacias, etc.) de los últimos 3 meses.
Sólo necesitamos estos documentos si todavía no
ha pagado estos servicios.
• Ciudadanía: Pasaporte de EE. UU, Certificado de
Naturalización, certificado de nacimiento de EE. UU.
(copia de los dos lados), registro de nacimiento del
hospital o tarjeta de Medicare. Si nació en Texas,
quizás podamos buscar su certificado de nacimiento.
Avísenos si necesita ayuda para obtener estos documentos.
No envíe esta página con la solicitud. Guárdela con sus documentos. Página D
Your Texas Benefits: Solicitud
Por favor, use tinta oscura. Escriba en letra de molde. Si necesita más espacio, añada más hojas.
Llene los círculos ( ) así .
Sección A
Sus datos
Si está solicitando
beneficios de comida
del SNAP, la cantidad
de beneficios del primer
mes se basa en la fecha
en que recibamos las
páginas 1 y 2.
Otros beneficios también
se basan en la fecha
en que recibamos las
páginas 1 y 2.
Si entrega sólo
las páginas 1 y
2 ahora, todavía
tiene que llenar
las páginas 3 a 18
para poder recibir
beneficios.
Tiene derecho a
entregar esta solicitud
inmediatamente si tiene
su nombre, dirección
y firma.
Marque los beneficios que está solicitando cualquier
persona en su caso:
Beneficios de
comida del
SNAP
Ayuda de dinero en
efectivo para familias
de TANF
Medicaid o CHIP:
Niños
Adulto que cuida a un niño
Adulto que no cuida a un niño
Mujeres embarazadas
Persona 1: persona contacto o jefe del hogar
Nombre
Segundo nombre
Apellido
- -
/
/
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Dirección postal
Ciudad
Estado
Código postal
( )
-
Teléfono de la casa
( )
-
Celular o teléfono durante el día
Dirección de la casa
Condado
Ciudad
Estado Código postal
Sección B
Beneficios
de comida
Esta sección es
sólo para personas
que solicitan
beneficios de
comida del SNAP.
Para información
sobre cómo entregar
su solicitud, vea la
página 3.
Podría recibir beneficios de comida del programa SNAP el siguiente día laboral si usted:
• Es un trabajador agrícola migrante o de temporada,
• Tiene $100 o menos disponibles en efectivo o en cuentas bancarias y espera ganar menos de $150 este mes, o
• Tiene gastos de vivienda o servicios públicos que superan su dinero en efectivo, cuentas
bancarias e ingresos que espera este mes.
Conteste estas preguntas para todas las personas que viven en su hogar.
1. ¿Hay alguien en su hogar que sea trabajador agrícola migrante o de temporada?.........
Sí No
2. ¿Tiene alguien en la casa dinero en el banco o en efectivo? ..
Sí
No
$
Cantidad
3. ¿Espera alguien en la casa recibir dinero este mes? (Esto
incluye el dinero que le pagan por trabajar, la manutención
de niños, el Seguro Social y el desempleo.) .............................
Sí
No
$
Cantidad
4. ¿Paga alguien en el hogar los gastos de vivienda y servicios
públicos? (Esto incluye renta, hipoteca, agua, gas,
electricidad, alcantarillado, basura, teléfono e impuestos
sobre la propiedad.) ..................................................................
Sí
No
$
Cantidad
Firme aquí (o pídale a una persona que tiene derecho de actuar por usted que firme)
Fecha
Más en la página 2.
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
H1010-S
11/2019
Página 1
Sección C
Mujeres
embarazadas
Esta sección es sólo
para personas que
solicitan beneficios
de atención
medica.
¿Está embarazada alguien en su hogar? ...............................................................
Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién?
¿Cuántos
bebés espera?
¿Es este su primer embarazo?
Sí No
Fecha de parto
/
/
¿Cuál es el nombre y apellido del padre del bebé que está por nacer?
Nombre Apellido
Sección D
Servicio
militar
Esta sección es sólo
para personas que
solicitan beneficios
de Medicaid
o CHIP.
¿Es alguien miembro activo de una de estas fuerzas militares?
• Fuerzas Armadas de EE. UU.
• Guardia Nacional
• Reserva del Ejército
• Fuerzas Militares Estatales ....................................................................
Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién?
Sección E
Ayuda con la
entrevista
1. La mayoría de las personas que solicitan beneficios tienen que ser entrevistadas.
Muchas veces las entrevistas se hacen por teléfono.
Nos ayuda saber si por alguna de las siguientes razones se le hace difícil ir a una oficina
de beneficios:
• Vive a más de 30 millas
de la oficina de beneficios
más cercana.
• No puede conseguir
transporte.
• El tiempo está malo.
• Está enfermo.
• Su horario de trabajo o
entrenamiento no le
permite ir a una oficina
de beneficios cuando
está abierta.
• No puede viajar porque tiene
60 años o más o tiene una
discapacidad.
• Es víctima de violencia
doméstica.
• Cuida de alguien en su hogar.
¿Aplica una de estas razones a su caso? ...............................................................
Sí No
2. Si va a venir a nuestra oficina, ¿necesitará ayuda o equipo especial? ...............
Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿qué necesita?
3. ¿Qué idioma quiere hablar durante la entrevista?
4. ¿Necesitará un intérprete? Podemos conseguirle uno gratis. .............................
Si contesta "Sí", marque el idioma que habla:
Sí No
Español Vietnamita
Lenguaje de señas americano Otro:
Agency Use Only/
Sólo para uso de la agencia
Expedite?
Yes No
Date received:
Screened by:
Date screened:
Case:
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
H1010-S
11/2019
Página 2
Your Texas Benefits: Solicitud
Llene los círculos (
) así
Por favor, use tinta oscura. Escriba en letra de molde. Si necesita más espacio, añada más hojas.
Sección F
Cómo
comunicarnos
con usted
Persona 1: Persona contacto o jefe del hogar
Nombre Segundo nombre Apellido
-
-
Número de Seguro Social
/
/
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Correo electrónico
¿Solicita beneficios para usted o un niño? .................................................................
Sí
No
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación:
Sección G
Persona 1
Marque los beneficios
que la Persona 1 solicita:
Beneficios de comida
del SNAP
Ayuda de dinero en
efectivo para familias
de TANF:
TANF
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF
para Abuelos
Medicaid o CHIP para:
Niños
Un adulto que cuida
a un niño
Un adulto que no cuida
a un niño
Mujeres embarazadas
Persona 1
Si recibe dinero del Seguro Social
o jubilación de ferrocarril, escriba
el número que tiene:
Número de reclamación del Seguro Social
Número de jubilación de ferrocarril
Casado Soltero Divorciado
Separado
Viudo
¿Vive en Texas?
Sí No
¿Piensa quedarse en Texas?
Sí No
Preguntas
opcionales
Hombre
Mujer ¿Hispano o latino? ..................................
Sí
No
Marque uno o más: Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano Nativo de Hawai o isleño del Pacífico Blanco
¿Va a la escuela? ......
Sí No
Si contesta "Sí", ¿va a tiempo completo? ..........
Sí No
¿Es ciudadano de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación. ....................................
Sí No
¿Es un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ..............................................................
Sí No
Si tiene patrocinador, escriba el nombre del patrocinador
/
/
Fecha en que entró a los EE. UU. (mes/día/año)
¿Está registrado con el Servicio de
Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.?
Sí No
Número de registro de inmigrante
Envíe esta solicitud completamente llena por fax o correo,
o entréguela en persona:
Por fax: 1-877-447-2839
Por correo: HHSC, PO Box 149024
Austin, TX 78714-9968
En per sona: Llame al 2-1-1 para encontrar una oficina de
beneficios de la HHSC cerca.
Si solicita beneficios de Medicaid o CHIP:
También tiene que llenar la solicitud adjunta,
“¿Solicita o está renovando beneficios de
Medicaid o CHIP?”
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
H1010-S
11/2019
Página 3
Sección H
Personas
que solicitan
beneficios
Marque los beneficios
que la Persona 2 solicita:
Beneficios de comida
del SNAP
Ayuda de dinero en
efectivo para familias
de TANF:
TANF
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF
para Abuelos
Medicaid o CHIP para:
Niños
Un adulto que cuida
a un niño
Un adulto que no cuida
a un niño
Mujeres embarazadas
Persona 2: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios
Nombre Segundo nombre Apellido
-
-
Número de Seguro Social
/
/
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Relación de esta persona con usted
Si la persona recibe dinero
del Seguro Social o
jubilación de ferrocarril,
escriba el número aquí:
Número de reclamación
del Seguro Social
Número de jubilación
de ferrocarril
Casado Soltero Divorciado
Separado
Viudo
¿Vive en Texas? ...................
Sí No
¿Piensa quedarse en Texas?
Sí No
Preguntas
opcionales
Hombre Mujer Hispano o latino
Marque uno o más:
Negro o afroamericano
Indio americano o nativo de Alaska
Nativo de Hawai o isleño del Pacífico
Asiático Blanco
¿Va a la escuela esta persona? ...............................................................................................
Sí No
Si contesta "Sí", ¿va esta persona a tiempo completo? ..........................................................
Sí No
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación ...............
Sí No
¿Es esta persona un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ........................................
Sí No
Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador.
/
/
Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes/día/año)
¿Está la persona registrada con el Servicio de
Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? ...........
Sí No
Número de registro de inmigrante
Si solicita beneficios
de Medicaid o CHIP:
También tiene que llenar
la solicitud adjunta:
"¿Solicita o está
renovando beneficios de
Medicaid o CHIP?”
Marque los beneficios
que la Persona 3 solicita:
Beneficios de comida
del SNAP
Ayuda de dinero en
efectivo para familias
de TANF:
TANF
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF
para Abuelos
Medicaid o CHIP para:
Niños
Un adulto que cuida
a un niño
Un adulto que no cuida
a un niño
Mujeres embarazadas
Persona 3: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios
Nombre Segundo nombre Apellido
-
-
Número de Seguro Social
/
/
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Relación de esta persona con usted
Si la persona recibe dinero
del Seguro Social o
jubilación de ferrocarril,
escriba el número aquí:
Número de reclamación
del Seguro Social
Número de jubilación
de ferrocarril
Casado Soltero Divorciado
Separado
Viudo
¿Vive en Texas? ...................
Sí No
¿Piensa quedarse en Texas?
Sí No
Preguntas
opcionales
Hombre Mujer Hispano o latino
Marque uno o más:
Negro o afroamericano
Indio americano o nativo de Alaska
Nativo de Hawai o isleño del Pacífico
Asiático Blanco
¿Va a la escuela esta persona? ...............................................................................................
Sí No
Si contesta "Sí", ¿va esta persona a tiempo completo? ..........................................................
Sí No
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación ...............
Sí No
¿Es esta persona un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ........................................
Sí No
Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador.
/
/
Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes/día/año)
¿Está la persona registrada con el Servicio de
Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? ...........
Sí No
Número de registro de inmigrante
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
H1010-S
11/2019
Página 4
Si más de 5 personas solicitan beneficios,
añada más hojas con los mismos datos.
Sección H
Personas
que solicitan
beneficios
Marque los beneficios
que la Persona 4 solicita:
Beneficios de comida
del SNAP
Ayuda de dinero en
efectivo para familias
de TANF:
TANF
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF
para Abuelos
Medicaid o CHIP para:
Niños
Un adulto que cuida
a un niño
Un adulto que no cuida
a un niño
Mujeres embarazadas
Persona 4: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios
Nombre Segundo nombre Apellido
-
-
Número de Seguro Social
/
/
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Relación de esta persona con usted
Si la persona recibe dinero
del Seguro Social o
jubilación de ferrocarril,
escriba el número aquí:
Número de reclamación
del Seguro Social
Número de jubilación
de ferrocarril
Casado Soltero Divorciado
Separado
Viudo
¿Vive en Texas? ...................
Sí No
¿Piensa quedarse en Texas?
Sí No
Preguntas
opcionales
Hombre Mujer Hispano o latino
Marque uno o más:
Negro o afroamericano
Indio americano o nativo de Alaska
Nativo de Hawai o isleño del Pacífico
Asiático Blanco
¿Va a la escuela esta persona? ...............................................................................................
Sí No
Si contesta "Sí", ¿va esta persona a tiempo completo? ..........................................................
Sí No
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación ...............
Sí No
¿Es esta persona un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ........................................
Sí No
Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador.
/
/
Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes/día/año)
¿Está la persona registrada con el Servicio de
Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? ...........
Sí No
Número de registro de inmigrante
Si solicita beneficios
de Medicaid o CHIP:
También tiene que llenar
la solicitud adjunta:
"¿Solicita o está
renovando beneficios de
Medicaid o CHIP?”
Marque los beneficios
que la Persona 5 solicita:
Beneficios de comida
del SNAP
Ayuda de dinero en
efectivo para familias
de TANF:
TANF
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF
para Abuelos
Medicaid o CHIP para:
Niños
Un adulto que cuida
a un niño
Un adulto que no cuida
a un niño
Mujeres embarazadas
Persona 5: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios
Nombre Segundo nombre Apellido
-
-
Número de Seguro Social
/
/
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Relación de esta persona con usted
Si la persona recibe dinero
del Seguro Social o
jubilación de ferrocarril,
escriba el número aquí:
Número de reclamación
del Seguro Social
Número de jubilación
de ferrocarril
Casado Soltero Divorciado
Separado
Viudo
¿Vive en Texas? ...................
Sí No
¿Piensa quedarse en Texas?
Sí No
Preguntas
opcionales
Hombre Mujer Hispano o latino
Marque uno o más:
Negro o afroamericano
Indio americano o nativo de Alaska
Nativo de Hawai o isleño del Pacífico
Asiático Blanco
¿Va a la escuela esta persona? ...............................................................................................
Sí No
Si contesta "Sí", ¿va esta persona a tiempo completo? ..........................................................
Sí No
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación ...............
Sí No
¿Es esta persona un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ........................................
Sí No
Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador.
/
/
Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes/día/año)
¿Está la persona registrada con el Servicio de
Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? ...........
Sí No
Número de registro de inmigrante
Solicitud de beneficios
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H1010-S
11/2019
Página 5
Sección I
Más datos
sobre los niños
de 18 años
o menos
Esta sección es
sólo para niños
que solicitan
beneficios
de TANF.
Consejo para
ahorrar tiempo
Sólo tiene que dar los
datos de cada padre
y madre una vez.
Si un niño tiene los
mismos padres que
otro niño, puede escribir
algo como "igual que el
niño 1" donde pide el
nombre del padre.
¿Teme que dar datos
sobre el padre o madre
del niño pueda ponerlos
a usted y los niños en
peligro?
Si tiene miedo,
probablemente no tenga
que ayudar o cooperar con
la Procuraduría General
para que cobren la
manutención de niños
o la manutención médica.
Para no tener que dar
estos datos:
• Dígale a su consejero
de beneficios
(o representante
designado) las razones
por las cuales esto
podría ponerlos a usted
o a los niños en peligro.
• Firme la Solicitud de
motivo justificado. (Su
consejero de beneficios
tiene esta hoja).
Nombre del niño 1:
PADRE
Nombre y apellido del padre
/
/
Fecha de nacimiento del padre (mes/día/año)
- -
Número de Seguro Social del padre
( ) -
Teléfono del padre
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
El padre:
Vive en la casa No vive en la casa Murió
Empleador
MADRE
Nombre y apellido de la madre
Apellido de soltera de la madre
- -
Número de Seguro Social de la madre
/
/
Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código Postal
Teléfono de la madre
( ) -
Empleador
La madre:
Vive en la casa No vive en la casa Murió
¿Estuvieron casados los padres del niño? ...........................................................
Sí No
Nombre del niño 2:
PADRE
Nombre y apellido del padre
/
/
Fecha de nacimiento del padre (mes/día/año)
- -
Número de Seguro Social del padre
( ) -
Teléfono del padre
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
El padre:
Vive en la casa No vive en la casa Murió
Empleador
MADRE
Nombre y apellido de la madre
Apellido de soltera de la madre
- -
Número de Seguro Social de la madre
/
/
Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código Postal
Teléfono de la madre
( ) -
Empleador
La madre:
Vive en la casa No vive en la casa Murió
¿Estuvieron casados los padres del niño? ...........................................................
Sí No
Solicitud de beneficios
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Página 6
Sección I
Más datos
sobre los niños
de 18 años
o menos
(continuación)
Nombre del niño 3:
PADRE
Nombre y apellido del padre
/
/
Fecha de nacimiento del padre (mes/día/año)
- -
Número de Seguro Social del padre
( ) -
Teléfono del padre
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
El padre:
Vive en la casa No vive en la casa Murió
Empleador
MADRE
Nombre y apellido de la madre
Apellido de soltera de la madre
- -
Número de Seguro Social de la madre
/
/
Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código Postal
Teléfono de la madre
( ) -
Empleador
La madre:
Vive en la casa No vive en la casa Murió
¿Estuvieron casados los padres del niño? ...........................................................
Sí No
Nombre del niño 4:
PADRE
Nombre y apellido del padre
/
/
Fecha de nacimiento del padre (mes/día/año)
- -
Número de Seguro Social del padre
( ) -
Teléfono del padre
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
El padre:
Vive en la casa No vive en la casa Murió
Empleador
MADRE
Nombre y apellido de la madre
Apellido de soltera de la madre
- -
Número de Seguro Social de la madre
/
/
Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código Postal
Teléfono de la madre
( ) -
Empleador
La madre:
Vive en la casa No vive en la casa Murió
¿Estuvieron casados los padres del niño? ...........................................................
Sí No
Si hay más de 4
niños de 18 años
o menos, añada
más hojas con los
mismos datos.
Solicitud de beneficios
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Página 7
Sección J
Otras
personas
en la casa
Otras personas en la casa
Estas personas viven en mi casa, pero no quieren solicitar beneficios.
(Los padres que viven con un niño de 18 años o menos que está solicitando beneficios o el/la esposo(a)
de una persona que está solicitando beneficios no deben mencionarse aquí; deben llenar la Sección H).
Escriba la fecha de nacimiento sólo si la persona es pariente suyo.
Nombre Relación con usted
/
/
Fecha de nacimiento (si es un pariente)
Nombre Relación con usted
/
/
Fecha de nacimiento (si es un pariente)
Nombre Relación con usted
/
/
Fecha de nacimiento (si es un pariente)
Sección K
Otros datos
Conteste las
preguntas
3, 4 y 5 sólo si
alguien solicita
ayuda de dinero en
efectivo de TANF o
beneficios de
comida
del SNAP.
Otros datos
1. ¿Tiene alguien una discapacidad? ..................................................................................
Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién?
2. ¿Recibe alguien ayuda de dinero en efectivo, comida o beneficios de atención médica
de otro estado? ................................................................................................................
Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién? ¿De cuál estado?
¿Cuándo fue la última vez que la
persona recibió beneficios?
3. ¿ Ha sido alguien: (1) acusado formalmente o declarado culpable de un delito
(1) sucedió después del 22 de agosto de 1996 y (2) estaba relacionado con drogas? ...
Sí
No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién?
4. ¿Vive alguien en un lugar de atención como...?
• Un refugio para personas sin hogar. • Un centro de tratamiento del abuso de drogas.
• Un refugio para mujeres maltratadas. • Un hogar en grupo. ..........................................
Sí
No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién?
5. Cuando las personas no cumplen las reglas del programa, a veces se les “descalifica” de recibir
beneficios. A las personas descalificadas se les avisa por carta que no pueden recibir ayuda de dinero
en efectivo de TANF o beneficios de comida del SNAP.
¿Está alguien que vive con usted descalificado para recibir ayuda de dinero
en efectivo o beneficios de comida en algún lugar de EE. UU.? .....................................
Sí No
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Página 8
Sección L
Datos médicos
Esta sección es
sólo para las
personas
que solicitan
beneficios de
TANF, Medicaid
o CHIP.
Otro seguro médico
1. ¿Recibe alguien beneficios de Medicaid o CHIP? ............................................................
Sí No
Si contesta "Sí", ¿de qué estado?
Si contesta "Sí", fecha de terminación de cobertura
(si no va a terminar, escriba "No va a terminar"):
2. ¿Recibe alguien cobertura médica de uno de los siguientes? ..........................................
Sí No
Medicare Seguro del empleador
Programas de atención médica de la
Administración de Veteranos (VA)
Peace Corps Otro
TRICARE (no marque si tiene
atención directa o Line of Duty)
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
PÓLIZA 1
Nombre de la persona asegurada ( nombre, segundo nombre, apellido)
Compañía de seguros
Número de póliza
/ /
Fecha de comienzo de cobertura
/ /
Fecha de terminación de cobertura
Tipo de cobertura
$
Cantidad que paga cada mes para que los
niños tengan cobertura de este seguro.
¿Quién paga por la prima?
¿Es cobertura de COBRA? ........................................................................................
Sí No
¿Es un plan médico para jubilados? ..........................................................................
Sí No
¿Es un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidente escolar)? .........
Sí No
¿Es un plan de beneficios para empleados estatales? ..............................................
Sí No
PÓLIZA 2
Nombre de la persona asegurada ( nombre, segundo nombre, apellido)
Compañía de seguros
Número de póliza
/ /
Fecha de comienzo de cobertura
/ /
Fecha de terminación de cobertura
Tipo de cobertura
$
Cantidad que paga cada mes para que los
niños tengan cobertura de este seguro.
¿Quién paga por la prima?
¿Es cobertura de COBRA? ........................................................................................
Sí No
¿Es un plan médico para jubilados? ..........................................................................
Sí No
¿Es un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidente escolar)? .........
Sí No
¿Es un plan de beneficios para empleados estatales? ..............................................
Sí No
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Página 9
Sección L
Datos médicos
(continuación)
Esta sección es
sólo para
personas
que solicitan
beneficios de
TANF, Medicaid
o CHIP.
Cuentas médicas de los últimos 3 meses
Si alguna de las personas de su caso no puede pagar las cuentas médicas, Medicaid podría pagarlas.
• Las cuentas tienen que ser por servicios que recibió en los últimos 3 meses.
• Usted tiene que presentar pruebas de cuánto dinero (ingresos) recibieron en los meses
que la persona recibió servicios.
¿Tiene alguien que solicita beneficios cuentas médicas por servicios
recibidos durante los últimos 3 meses? ................................................................................
Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién? (nombre, segundo nombre, apellido)
Si contesta "Sí", ¿quién? (nombre, segundo nombre, apellido)
Sección M
Cosas por las
que alguien
paga o de
las que
es dueño
Siga con la
próxima
sección si sólo
solicita
beneficios de
Medicaid o CHIP.
Vehículos
¿Está pagando alguien o es dueño de…?
• un auto • una camioneta • una lancha • una motocicleta • otro ...................................
Sí No
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
↓
VEHÍCULO 1
Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido)
Marca/Modelo Año
Nombre del codueño si también le pertenece a alguien fuera de la casa
Una persona con una discapacidad usa el vehículo.
$
Dinero que todavía se debe por el vehículo
VEHÍCULO 2
Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido)
Marca/Modelo Año
Nombre del codueño si también le pertenece a alguien fuera de la casa
Una persona con una discapacidad usa el vehículo.
$
Dinero que todavía se debe por el vehículo
VEHÍCULO 3
Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido)
Marca/Modelo Año
Nombre del codueño si también le pertenece a alguien fuera de la casa
Una persona con una discapacidad usa el vehículo.
$
Dinero que todavía se debe por el vehículo
Si necesita
más espacio, añada
más hojas con
los mismos datos.
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Página 10
Sección M
Cosas por las
que alguien
paga o de las
que es dueño
(continuación)
Siga con la próxima
sección si sólo
solicita
beneficios de
Medicaid o CHIP.
Cosas por las que alguien paga o de las que es dueño
Necesitamos saber de los artículos que alguien paga o de los que es dueño, como:
• dinero en efectivo • cuentas de banco • casas y otras propiedades • pólizas de seguro • acciones
¿Paga alguien o es dueño de estos tipos de artículos? ......................................................
Sí No
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
↓
ARTÍCULO 1
Artículo
Número de cuenta
$
Valor
Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a codueños)
Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos sobre el artículo)
ARTÍCULO 2
Artículo
Número de cuenta
$
Valor
Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a codueños)
Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos sobre el artículo)
ARTÍCULO 3
Artículo
Número de cuenta
$
Valor
Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a codueños)
Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos sobre el artículo)
Si necesita
más espacio,
añada más hojas.
Sección N
Ingresos
de la casa
Dinero que alguien podría recibir de otros programas
¿Espera alguien la decisión sobre una solicitud de uno de los
siguientes programas? ...................................................................................................
Sí No
Si contesta "Sí", marque el programa del cual esperan respuesta.
↓
Seguro Social (RSDI) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Otra compensación por discapacidad Beneficios de compensación por desempleo
Nombre de la persona que espera la decisión
Nombre del programa
Nombre de la persona que espera la decisión
Nombre del programa
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Página 11
Sección N
Ingresos
de la casa
(continuación)
Ingresos del trabajo o entrenamiento
En los últimos 3 meses, ¿recibió alguien dinero…?
(a) por trabajar para otra persona (b) por entrenamiento o (c) por trabajar por su cuenta
Sí No
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
↓
TRABAJO 1
Nombre de la persona que recibió el
dinero
Horas trabajadas
$
Cantidad pagada
antes de quitar
impuestos
y deducciones
/
/
Fecha de comienzo
/
Fecha del último pago (mes/año)
¿Cada cuánto tiempo le pagan?
por día dos veces al mes
cada semana una vez al mes
cada 2 semanas otro: _______
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento? ..............................
Sí No
¿Trabajaba esta persona por su cuenta? .....................................................................
Sí No
Si contesta “No”, escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero.
↓
TRABAJO 2
Nombre de la persona que recibió el
dinero
Horas trabajadas
$
Cantidad pagada
antes de quitar
impuestos
y deducciones
/
/
Fecha de comienzo
/
Fecha del último pago (mes/año)
¿Cada cuánto tiempo le pagan?
por día dos veces al mes
cada semana una vez al mes
cada 2 semanas otro: _______
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento? ..............................
Sí No
¿Trabajaba esta persona por su cuenta? .....................................................................
Sí No
Si contesta “No”, escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero.
↓
TRABAJO 3
Nombre de la persona que recibió el
dinero
Horas trabajadas
$
Cantidad pagada
antes de quitar
impuestos
y deducciones
/
/
Fecha de comienzo
/
Fecha del último pago (mes/año)
¿Cada cuánto tiempo le pagan?
por día dos veces al mes
cada semana una vez al mes
cada 2 semanas otro: _______
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento? ..............................
Sí No
¿Trabajaba esta persona por su cuenta? .....................................................................
Sí No
Si contesta “No”, escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero.
↓
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Página 12
Sección N
Ingresos
de la casa
(continuación)
Otro dinero
¿Recibe alguien, o espera recibir, uno de los siguientes tipos de ingresos? .......................
Sí No
Si contesta "Sí", marque los otros tipos de ingresos que alguien recibe o podría recibir pronto.
↓
Dinero en efectivo o regalos
Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI)
Seguro Social
Beneficios de jubilación
Beneficios de veteranos
Manutención de niños
Pensiones
Pagos por sufrir una lesión
en el trabajo (compensación
para trabajadores)
Pagos por perder un trabajo
(compensación por desempleo)
Pensión alimenticia
Intereses o dividendos
Pagos de seguros privados
Préstamos pagados a alguien
en su caso
Pagos para ayudar con los
servicios públicos
Agricultura o pesca (después
de pagar los gastos)
Renta o regalías (después de
pagar los gastos)
Otro ____________________
Si alguien recibe, o espera recibir, uno de estos tipos de dinero, escriba los datos a continuación.
TIPO DE DINERO 1
Tipo de dinero (artículo que marcó antes)
$
Cantidad que recibe
/
Fecha del último pago (mes/año)
Nombre de la persona que recibe el dinero
(si es manutención de niños, escriba el nombre del niño)
Persona, compañía o departamento que paga el dinero
¿Cada cuánto le pagan?
por día
cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
otro:____________
TIPO DE DINERO 2
Tipo de dinero (artículo que marcó antes)
$
Cantidad que recibe
/
Fecha del último pago (mes/año)
Nombre de la persona que recibe el dinero
(si es manutención de niños, escriba el nombre del niño)
Persona, compañía o departamento que paga el dinero
¿Cada cuánto le pagan?
por día
cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
otro:____________
TIPO DE DINERO 3
Tipo de dinero (artículo que marcó antes)
$
Cantidad que recibe
/
Fecha del último pago (mes/año)
Nombre de la persona que recibe el dinero
(si es manutención de niños, escriba el nombre del niño)
Persona, compañía o departamento que paga el dinero
¿Cada cuánto le pagan?
por día
cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
otro:____________
TIPO DE DINERO 4
Tipo de dinero (artículo que marcó antes)
$
Cantidad que recibe
/
Fecha del último pago (mes/año)
Nombre de la persona que recibe el dinero
(si es manutención de niños, escriba el nombre del niño)
Persona, compañía o departamento que paga el dinero
¿Cada cuánto le pagan?
por día
cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
otro:____________
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Página 13
Sección O
Gastos de
vivienda
Esta sección es sólo
para personas
que solicitan
beneficios de
comida del
SNAP.
Gastos de vivienda
1. ¿Paga alguien uno de los gastos a continuación por la casa en la que viven?
¿O por una casa adonde piensan regresar? ....................................................................
Sí No
↓
Si contesta "Sí",
marque los gastos que
tienen y escriba la
cantidad:
Renta o pago de la casa $ ______
Impuestos de la casa $ ________
Agua y drenaje $ _____________
Electricidad $ ________________
Gas natural o propano $ ______
Teléfono $ _________________
Seguro de la casa $ _________
Otro $ ____________________
2. Si paga renta, ¿cuál es el nombre y teléfono del dueño?
Nombre del dueño
Teléfono
3. ¿Ayuda otra persona que no vive en la casa a alguien de
su caso con los gastos de vivienda? ...............................................................................
Sí No
Sección P
Gastos por
el cuidado
de otros
Gastos por el cuidado
de otros
¿Tiene alguien gastos por el
cuidado de otros? .........
Sí No
Si contesta "Sí", escriba
los datos a continuación.
↓
Ejemplos:
• Gastos de cuidado de niños para que alguien pueda
trabajar, buscar trabajo, recibir entrenamiento o ir a la escuela.
• Gastos para personas con discapacidades o adultos
que necesitan ayuda con su propio cuidado.
• Pagos de manutención de niños, cuentas médicas y
seguro médico para un niño que no vive en su casa.
• Pagos de pensión alimenticia.
GASTO 1
Tipo de gasto Nombre de la persona que recibe el cuidado o apoyo
¿Quién paga el gasto?
$
Cantidad pagada
/ /
Fecha del último pago
¿Cada cuánto se paga?
por día
cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
otro: _________
Persona o compañía que recibe el dinero (nombre, dirección y teléfono)
←
Manutención de niños ordenada
por la corte: nombre del niño que
la recibe (dé una copia de la orden)
GASTO 2
Tipo de gasto Nombre de la persona que recibe el cuidado o apoyo
¿Quién paga el gasto?
$
Cantidad pagada
/ /
Fecha del último pago
¿Cada cuánto se paga?
por día
cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
otro: _________
Persona o compañía que recibe el dinero (nombre, dirección y teléfono)
←
Manutención de niños ordenada
por la corte: nombre del niño que
la recibe (dé una copia de la orden)
GASTO 3
Tipo de gasto Nombre de la persona que recibe el cuidado o apoyo
¿Quién paga el gasto?
$
Cantidad pagada
/ /
Fecha del último pago
¿Cada cuánto se paga?
por día
cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
otro: _________
Persona o compañía que recibe el dinero (nombre, dirección y teléfono)
←
Manutención de niños ordenada
por la corte: nombre del niño que
la recibe (dé una copia de la orden)
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Página 14
Sección Q
Gastos médicos
Esta sección es sólo
para personas que
solicitan
beneficios de
Medicaid, CHIP
o beneficios
de comida del SNAP.
Gastos médicos
¿Paga gastos médicos alguien de 60 años o más,
o alguien con una discapacidad? ......................................................................
Sí No
Si contesta "Sí", marque el tipo de gastos que paga:
Doctor Hospital Medicamentos Seguro médico
Sección R
Personas que
le ayudan
Personas que le ayudan
¿Le ayudó alguien a llenar esta solicitud? ........................................................
Sí No
Si contesta "Sí", díganos de esta persona:
↓
Nombre
Relación u organización
( ) -
Teléfono
Dirección
Método de contacto preferido por parte de proveedores del plan
médico u organizaciones de atención médica administrada
Para mujeres embarazadas solamente.
Si recibe beneficios médicos de la HHSC, es posible que se comunique con usted un representante de su
plan médico o su organización de atención médica administrada para hablar de varios asuntos, como los
recordatorios de citas, las vacunas y los exámenes preventivos.
Usted puede pedir que se comuniquen con usted por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico.
Indique, en orden de prioridad, qué método de contacto prefiere. En esta escala el 1 representa su primera
opción.
Nombre
Idioma en el que prefiere que nos comuniquemos con usted:
Por teléfono
Número de teléfono:
(Si recibe llamadas por teléfono, es posible que estas se marquen automáticamente y sean
grabadas, y podrían aplicarse los cargos de uso de su compañía telefónica).
Por mensaje de
texto
Número de teléfono móvil:
(Podrían aplicarse cargos de la compañía telefónica por el uso de datos y mensajes).
Por correo
electrónico
Dirección de correo electrónico:
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Sección S
Registro
para votar
(opcional)
Registro para votar
Llenar la solicitud del registro para votar o negarse a registrarse no afectará la cantidad de ayuda
que esta agencia le dará.
Si no está inscrito para votar donde vive ahora, ¿le interesa llenar hoy mismo
la solicitud del registro para votar?.................................................................................
Sí
No
SI NO MARCA NINGUNA CASILLA, SIGNIFICA QUE HA DECIDIDO NO
REGISTRARSE PARA VOTAR EN ESTE MOMENTO. Si quiere ayuda para llenar la
solicitud del registro para votar, podemos ayudarle. Usted decide si necesita o quiere
aceptar la ayuda. Puede llenar la solicitud en privado. Si cree que alguien ha
interferido con su derecho de registrarse o negarse a registrarse para votar, o con su
derecho de escoger un partido político u otra preferencia política, puede presentar una
queja en Elections Division, Secretary of State, PO Box 12060, Austin, TX 78711.
Teléfono: 1-800-252-8683
Agency Use Only: Voter Registration Status/
Sólo para uso de la agencia
Already registered Client declined Agency transmitted
Client to mail Mailed to client Other
Agency staff signature
Sección T
Persona que
puede actuar
por usted
No olvide
firmar la
página 19.
Persona que tiene el derecho de actuar por usted
Si quiere, puede darle a alguien el derecho de actuar por usted (un representante autorizado).
Esta persona puede:
• Dar y recibir datos para esta solicitud.
• Tomar cualquier acción necesaria para completar el proceso de solicitud. Esto incluye apelar
una decisión de la HHSC.
• Tomar cualquier acción necesaria para inscribirse en Medicaid o CHIP. Esto incluye escoger
un plan médico.
• Tomar cualquier acción necesaria para obtener beneficios. Esto incluye avisar sobre
cambios y renovar beneficios
Si usted le concede a alguien el derecho de actuar en su nombre, esa persona se compromete a:
• cumplir con todas sus responsabilidades relacionadas con Medicaid;
• proteger la confidencialidad de su información;
• obedecer las leyes estatales y federales sobre conflictos de intereses y la protección de la
confidencialidad, entre ellas:
• las leyes que protegen la información de las personas que solicitan o reciben Medicaid (42 CFR,
parte 431, subparte F);
• las leyes sobre la confidencialidad y seguridad de la información de identificación personal (45 CFR,
Sección 155.260(f)); y
• las leyes que prohíben al estado pagar los servicios de Medicaid a alguien que no sea su proveedor o
usted, excepto en ciertas circunstancias (42 CFR, Sección 447.10).
¿Quiere que alguien tenga el derecho de actuar por usted, es decir, de ser su
representante autorizado? ................................................................
Sí No
Si contesta "Sí", cuéntenos de esa persona (el representante autorizado)
llenando el Apéndice C. Está incluido con esta solicitud.
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
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Página 16
Información
legal
Sección U
Información legal
Su derecho de recibir un trato justo
Se prohíbe a esta institución discriminar sobre la base de
raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo y, en
algunos casos, creencias religiosas o políticas.
El Departamento de Agricultura de los EE. UU. también
prohíbe la discriminación por motivos de raza, color,
nacionalidad, sexo, credo religioso, discapacidad, edad,
creencias políticas, o en represalia o venganza por
actividades previas de derechos civiles en algún programa
o actividad realizados o financiados por el USDA.
Las personas con discapacidades que necesiten medios
alternativos para la comunicación de la información del
programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes,
cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.),
deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local)
en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas,
con dificultades de audición o discapacidades del habla
pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal
Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] al (800)
877-8339. Además, la información del programa se puede
proporcionar en otros idiomas.
Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria
Para presentar una denuncia de discriminación, complete
el Formulario de Denuncia de Discriminación del
Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en
línea en:
http://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs/2012/
Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf y en
cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta
dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información
solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del
formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga
llegar su formulario lleno o carta al USDA por:
(1) correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary
for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
(2) fax: (202) 690-7442; o
(3) correo electrónico: program.intake@usda.gov.
Para obtener información adicional relacionada con
problemas con el Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), las
personas deben comunicarse con el número de línea
directa USDA SNAP Hotline al (800) 221-5689, que
también está disponible en español, o llame a los números
de información/líneas directas de los estados (haga clic en
el vínculo para ver una lista de los números de las líneas
directas de cada estado) que se encuentran en línea en:
http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm.
Medicaid y Asistencia Temporal a
Familias Necesitadas
Para presentar una denuncia de discriminación relacionada
con un programa que recibe asistencia financiera federal a
través del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los EE. UU. (HHS, por sus siglas en inglés), escriba a: HHS
Director, Office for Civil Rights, Room 515-F, 200
Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, o
llame al (202) 619-0403 (voz) o al (800) 537-7697 (sistema
TTY).
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de
oportunidades.
También puede presentar una queja ante la Ofcina de
Derechos Civiles de la Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas. Para ello, deberá enviar un correo
electrónico a HHSCivilRightsOffice@hhsc.state.tx.us o
llamar al 1-888-388-6332, enviar un fax al (512) 438-5885 o
mandar una carta a: Texas Health and Human Services
Commission, Civil Rights Office, 701 W. 51st St., MC W206,
Austin, Texas 78751.
Ciudadanía y estado migratorio
Puede recibir beneficios para los niños que son ciudadanos
de EE. UU. o inmigrantes legales aunque usted no sea
ciudadano ni inmigrante legal.
Usted no tiene que dar información sobre su ciudadanía o
estado migratorio para recibir beneficios para sus niños.
Sólo necesita dar la información sobre la ciudadanía o
estado migratorio de las personas que solicitan beneficios.
Si usted no es ciudadano de EE. UU. ni inmigrante legal, los
únicos beneficios que podría recibir son los servicios de
Medicaid de emergencia. Recibir atención a largo plazo
(Medicaid para Adultos Mayores y Personas con
Discapacidades) o ayuda de dinero en efectivo (TANF)
puede afectar su estado migratorio y la habilidad de obtener
una tarjeta de residente permanente (tarjeta verde).
Recibir otros beneficios no afectará su estado migratorio ni
la habilidad de obtener una tarjeta de residente permanente.
Antes de solicitar beneficios, le conviene hablar con alguna
agencia que contesta las preguntas legales de inmigrantes.
Los refugiados y las personas a quienes se les da asilo
pueden recibir beneficios sin afectar su habilidad de obtener
la tarjeta de residente permanente o la ciudadanía
estadounidense.
Números de Seguro Social
Sólo necesita dar el número de Seguro Social (SSN) de las
personas que solicitan beneficios. Dar información sobre el
SSN o solicitar uno es voluntario; sin embargo, las personas
que no dan un SSN o no solicitan uno, no podrán recibir
beneficios. Si no tiene un SSN, podemos ayudarle a solicitar
uno si usted es ciudadano de EE. UU. o inmigrante legal.
Tiene que ser ciudadano de EE. UU. o inmigrante legal para
recibir un SSN. Si los niños tienen un SSN, puede recibir
beneficios para ellos aunque usted no tenga uno. No damos
los SSN al Servicio de Inmigración y Control de Aduanas.
Usaremos los SSN para verificar cuánto dinero recibe
(ingresos), si puede recibir beneficios y la cantidad de
beneficios que puede recibir. (7 C.F.R 273.6 para beneficios
de comida; 45 C.F.R 205.52 para TANF y 42 C.F.R 435.910
para atención médica.)
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
H1010-S
11/2019
Página 17
Sección V
Declaración de
entendimiento
Lea la Sección V
antes de firmar la
página 19.
Todos los programas de beneficios
Datos que la HHSC tiene sobre mí
La HHSC usa los datos de las personas que solicitan beneficios
para decidir: (1) quién puede recibir beneficios y (2) la cantidad
de los beneficios. La HHSC compara los datos personales
con el Sistema federal de Verificación de Ingresos y de
Elegibilidad. Si los datos no corresponden, la HHSC
revisará otras fuentes (bancos, empleadores, etc.). Si
la persona que solicita beneficios tiene un número de
registro de inmigrante, la HHSC tiene que verificarlo
por medio del sistema del Servicio de Ciudadanía e
Inmigración de EE. UU. (USCIS). La HHSC no dará al USCIS
los datos de nadie.
En la mayoría de los casos, puedo ver y obtener los datos que
la HHSC tiene sobre mí. Esto incluye los datos que doy a la
HHSC y los datos que la HHSC obtiene de otras fuentes
(historial médico, antecedentes laborales, etc.). Es posible que
tenga que pagar para obtener una copia de estos datos. Puedo
pedir a la HHSC que corrija cualquier información incorrecta.
No tengo que pagar para corregir un error. Para pedir una
copia o corregir un error, puedo llamar al 2-1-1 o a la oficina
local de beneficios de la HHSC.
Confidencialidad de mis datos
La HHSC mantendrá privados mis datos si fueron recopilados:
• Por el personal de la HHSC o por un proveedor contratado
por la HHSC.
• Para saber si puedo recibir beneficios estatales.
La HHSC puede dar información sobre mis datos:
• Cuando sea necesario para que reciba beneficios estatales
de atención médica.
• A compañías de teléfono y de servicios públicos. Pueden
averiguar si la cantidad de mi cuenta puede ser reducida. La
HHSC les dará mi nombre, dirección y teléfono.
Ayuda de dinero en efectivo
de TANF para familias
Manutención de niños o pensión alimenticia
Acepto:
• Dejar que el estado se quede con la manutención de
niños o pensión alimenticia que se debe a cualquier
persona mientras reciba beneficios de TANF.
• Dejar que el estado se quede con este dinero después
de que terminen los beneficios de TANF, si la cantidad
que alguien recibió todavía no se ha pagado.
• Avisar a la HHSC sobre cualquier dinero que
alguien reciba.
• Cooperar con la HHSC para que obtenga este
dinero; de no hacerlo, sería una violación de la ley.
El estado sólo se quedará con la cantidad permitida por la
ley.
Si doy información falsa
Si decido no decir la verdad, podría:
• Ser acusado y castigado por cometer un delito. (Esto
podría incluir ir a la cárcel hasta por 10 años o estar
bajo supervisión comunitaria).
• Tener que pagar los beneficios que recibí.
• Jamás volver a recibir ayuda de TANF.
Beneficios de comida
del SNAP
Decir la verdad
Cualquier persona que solicita o recibe beneficios del
SNAP tiene que:
• Decir la verdad.
• No cambiar ni vender los beneficios del SNAP,
la tarjeta Lone Star ni otros artículos que permiten
que alguien reciba beneficios del SNAP.
• No usar ni tener tarjetas Lone Star ni otros artículos
que no le pertenecen.
Una persona que decide no decir
la verdad podría:
• No recibir beneficios del SNAP por un año o más.
• Recibir una multa de hasta $250,000 o una
sentencia de hasta 20 años de cárcel, o las dos.
• Perder el reembolso de impuestos.
• Ser acusado de otros delitos.
• Tener que pagar los beneficios que recibió.
• Jamás volver a recibir beneficios del SNAP.
Lo mismo le podría pasar a alguien que permite que
otra persona use su tarjeta Lone Star.
Datos que alguien dice o le da
a la HHSC
La HHSC usa los datos que recibe, incluso los números
de Seguro Social, para:
• Verificar que esa persona puede recibir beneficios.
• Comparar los datos personales de esa persona con
programas de comparaciones por computadora y
compañías de informes de crédito.
• Asegurar que esa persona está cumpliendo con las
reglas del programa de beneficios.
• Ayudar a otras agencias a verificar si la persona
puede recibir otros beneficios.
• Recuperar los beneficios que la persona no debió
haber recibido.
• Dar los datos de esa persona: (1) a otras agencias
estatales y federales (por ejemplo, la Comisión de la
Fuerza Laboral de Texas, la Administración del
Seguro Social y el Servicio de Impuestos Internos);
(2) a las autoridades policiales y judiciales para que
puedan encontrar a personas que forman parte del
caso de beneficios (el hogar) de esa persona y que
se buscan por haber huido de la ley; y (3) a agencias
de cobros federales, estatales y privadas que
trabajan para cobrar el sobrepago de beneficios de
comida.
(Ley de Alimentos y Nutrición de 2008,
enmendada, 7 U.S.C. 2011-2036).
Más en la página
siguiente
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
H1010-S
11/2019
Página 18
Sección W
Declaración de
entendimiento
Medicaid
Si doy información falsa
Si decido no decir la verdad:
• Me pueden acusar de un delito.
• Quizás tenga que pagar los beneficios que recibí.
Lo mismo podría pasar si dejo que otra persona use mi
tarjeta de seguro médico o mi identificación de Medicaid.
Uso de mis datos personales
Acepto que los proveedores de atención médica
de Medicaid (doctores, farmacias, hospitales, etc.)
divulguen mis datos personales a la HHSC. Esto
permitirá que Medicaid pague a los proveedores.
Pagos de manutención médica y de niños
Dependiendo de mi caso de beneficios, el Procurador
General (es decir, el estado) puede verificar que estoy
recibiendo la cantidad correcta de cobertura médica
o de pagos de manutención médica o de niños.
• Si sólo el niño recibe beneficios de Medicaid, puedo
decidir si quiero que el estado ayude a obtener
cualquier pago o cobertura que debemos recibir
pero que no recibimos ahora.
• Si el niño y yo recibimos beneficios de Medicaid,
tengo que:
– Ayudar al estado a obtener cualquier pago y
cobertura que debemos recibir pero que no
recibimos ahora.
Si no ayudo al estado, el niño puede recibir
beneficios de Medicaid, pero es posible que yo no.
– Identificar al padre o a la madre del niño.
– Dejar que el estado se quede con cualquier pago
de manutención médica.
• Reconozco que se me pedirá que coopere con la
agencia que cobra la manutención médica al padre
ausente. Si creo que esta cooperación puede
perjudicarme a mí o a mis hijos, puedo avisar a la
HHSC y tal vez no tenga que cooperar.
Si recibo beneficios de Medicaid, la HHSC se quedará
con los pagos de servicios médicos que puedo obtener de
otras fuentes, como:
• Mi seguro médico.
• El dinero que reciba debido a una lesión.
• Dinero que la Procuraduría General cobre para mí
o para los niños.
Tengo que avisarle a la HHSC sobre estas fuentes.
De no hacerlo, sería una violación de la ley.
La HHSC sólo se quedará con la cantidad de los pagos
de servicios médicos y de manutención médica que
permite la ley. Cooperaré con la HHSC para que
reciba estos fondos.
Asegúrese de...
1. Firmar y escribir
la fecha en la
página 1 (si no la
envió antes).
2. Incluir los
“Documentos que
necesitamos” que
aparecen en la
primera sección.
3. Firmar y escribir la
fecha en esta hoja.
Al firmar a continuación, acepto:
• Que la HHSC y otras agencias estatales, federales y locales revisen, compartan y obtengan los datos personales de
cualquier persona que forma parte de mi caso de beneficios (hogar).
• Que otra persona, compañía u organización comparta con la HHSC los datos personales que tienen de cualquier persona
que forma parte de mi caso de beneficios (hogar).
• Que los datos que se verificarán y divulgarán incluyan cualquier información que les ayude a decidir: (1) quién puede
recibir beneficios y (2) la cantidad de los beneficios.
Mis respuestas son verdaderas
Firme aquí para mostrar que acepta:
Certifico bajo pena de perjurio que la información que doy en esta solicitud es verdadera
y completa a mi leal saber y entender. Si no lo es, se me puede enjuiciar penalmente.
Persona que solicita beneficios o su representante autorizado:
Firme aquí
/
/
Fecha (mes/día/año)
Padre, tutor legal o apoderado de la persona que solicita beneficios:
Firme aquí (tiene que dar una prueba de que tiene este derecho)
( )
-
Teléfono
/
/
Fecha (mes/día/año)
Testigo (sólo se necesita si alguna de las personas anteriores firma con una “X” u otra marca):
Firme aquí
/
/
Fecha (mes/día/año)
Nombre del testigo en letra de molde
¿Está listo para enviarnos esta solicitud? Vea "Cómo entregar la solicitud" al final de la página A.
Número de Seguro Social:
- -
Solicitud de beneficios
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
H1010-S
11/2019
Página 19
¿Solicita o está renovando beneficios de
Medicaid o CHIP?
Si contesta “Sí”, tiene que llenar esta hoja.
¿NECESITA AYUDA CON LA SOLICITUD?
Podemos ayudarle sin costo alguno.Llámenos al 2-1-1 o al 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).
Si tiene una discapacidad de la audición o del habla, llame a 7-1-1 o a cualquier servicio de transmisión (relay).
Sección 1
Su declaración
de impuestos
del IRS
Tiene que
llenar, firmar y
enviar esta hoja
con su solicitud
de beneficios.
¿Tiene miedo de
darnos datos sobre
una persona porque
piensa que podría
causarles daño
(físico o emocional)
a usted o a su niño?
Si contesta sí,
podría no tener que
darnos los datos
sobre esta persona.
Posiblemente
pueda obtener
una “Exención
de Violencia
Doméstica”.
Cada persona que aparece en la Sección H de la solicitud de Your Texas Benefits tiene que contestar
las preguntas a continuación (Sección 1). Las personas que deben incluirse en la sección H y que
deben contestar las preguntas son:
• Usted.
• Su esposo(a).
• Sus niños de 20 años y menores
que viven con usted.
• Cualquier persona que incluya en su
declaración de impuestos del IRS, aunque
no viva con usted.
• Cualquier persona de 20 años o menor a
quien cuida y que vive con usted.
(Aún puede solicitar seguro médico aunque no presente una declaración de impuestos del IRS).
Persona 1: (contacto principal o jefe del hogar)
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Si es casado(a), nombre de su esposo(a):
¿Va a presentar una declaración de impuestos del IRS el próximo año?.........
Sí
No
Si contesta “Sí”, conteste las preguntas a, b y c. Si contesta “No”, siga
a la pregunta c.
a. ¿Presentará la declaración conjuntamente con su esposo(a)? ..........
Sí
No
b. ¿Reclamará dependientes en su declaración de impuestos? .............
Sí
↓
No
Si contesta “Sí”, escriba los nombres de los dependientes:
c. ¿Lo reclamará alguien a usted como dependiente en la declaración
de impuestos?.....................................................................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, escriba el nombre del
declarante:
¿Qué relación tiene usted con el
declarante?
Adenda A • H1010-M-S
11/2019
Página 1-A
Más en la página 2
Sección 1
Su declaración
de impuestos
del IRS
(continuación)
Persona 2:
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Si es casado(a), nombre de su esposo(a):
¿Va a presentar una declaración de impuestos del IRS el próximo año?.........
Sí
No
Si contesta “Sí”, conteste las preguntas a, b y c. Si contesta “No”, siga
a la pregunta c.
a. ¿Presentará la declaración conjuntamente con su esposo(a)? ...........
Sí
No
b. ¿Reclamará dependientes en su declaración de impuestos? .............
Sí
↓
No
Si contesta “Sí”, escriba los nombres de los dependientes:
c. ¿Lo reclamará alguien a usted como dependiente en la declaración
de impuestos?.....................................................................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, escriba el nombre del
declarante:
¿Qué relación tiene usted con el
declarante?
¿Vive la Persona 2 en la misma dirección que la Persona 1?..........................
Sí
No
↓
Si contesta “No”, ¿cuál es la dirección de la Persona 2?
Persona 3:
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Si es casado(a), nombre de su esposo(a):
¿Va a presentar una declaración de impuestos del IRS el próximo año?.........
Sí
No
a. ¿Presentará la declaración conjuntamente con su esposo(a)? ..........
Sí
No
b. ¿Reclamará dependientes en su declaración de impuestos? ............
Sí
↓
No
Si contesta “Sí”, escriba los nombres de los dependientes:
c. ¿Lo reclamará alguien a usted como dependiente en la declaración
de impuestos?.....................................................................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, escriba el nombre del
declarante:
¿Qué relación tiene usted con el
declarante?
¿Vive la Persona 3 en la misma dirección que la Persona 1? .........................
Sí
No
↓
Si contesta “No”, ¿cuál es la dirección de la Persona 3?
Adenda A • H1010-M-S
11/2019
Página 2-A
Si contesta “Sí”, conteste las preguntas a, b y c. Si contesta “No”, siga
a la pregunta c.
Sección 1
Su declaración
de impuestos
del IRS
(continuación)
Persona 4:
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Si es casado(a), nombre de su esposo(a):
¿Va a presentar una declaración de impuestos del IRS el próximo año?.........
Sí
No
Si contesta “Sí”, conteste las preguntas a, b y c. Si contesta “No”, siga
a la pregunta c.
a. ¿Presentará la declaración conjuntamente con su esposo(a)? ...........
Sí
No
b. ¿Reclamará dependientes en su declaración de impuestos? .............
Sí
↓
No
Si contesta “Sí”, escriba los nombres de los dependientes:
c. ¿Lo reclamará alguien a usted como dependiente en la declaración
de impuestos?.....................................................................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, escriba el nombre del
declarante:
¿Qué relación tiene usted con el
declarante?
¿Vive la Persona 4 en la misma dirección que la Persona 1?..........................
Sí
No
↓
Si contesta “No”, ¿cuál es la dirección de la Persona 4?
Persona 5:
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Si es casado(a), nombre de su esposo(a):
¿Va a presentar una declaración de impuestos del IRS el próximo año?.........
Sí
No
a. ¿Presentará la declaración conjuntamente con su esposo(a)? ..........
Sí
No
b. ¿Reclamará dependientes en su declaración de impuestos? ...........
Sí
↓
No
Si contesta “Sí”, escriba los nombres de los dependientes:
c. ¿Lo reclamará alguien a usted como dependiente en la declaración
de impuestos?.....................................................................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, escriba el nombre del
declarante:
¿Qué relación tiene usted con el
declarante?
¿Vive la Persona 5 en la misma dirección que la Persona 1?
Sí
No
↓
Si contesta “No”, ¿cuál es la dirección de la Persona 5?
Si más de 5
personas solicitan
beneficios, añada
más hojas con
los mismos datos.
Adenda A • H1010-M-S
11/2019
Página 3-A
Si contesta “Sí”, conteste las preguntas a, b y c. Si contesta “No”, siga
a la pregunta c.
Sección 2
Deducciones
de los
impuestos
que reclama
Díganos sobre las
cosas que se pueden
deducir en una
declaración de
impuestos del IRS.
Si alguien tiene
deducciones,
los costos de la
cobertura médica
podrían ser un poco
más bajos.
Deducciones de los impuestos
Marque todas las que apliquen, escriba la cantidad y cada cuánto la paga.
(No incluya costos que ya incluyó como parte de la cantidad neta de trabajo por su cuenta).
Pensión alimenticia que paga $ ¿Cada cuánto?
Interés del préstamo estudiantil $
¿Cada cuánto?
Otras deducciones, como gastos de educador, cuentas de ahorro para la salud,
gastos de mudanza, matrícula y tarifas $
¿Cada cuánto? Tipo:
Si tiene alguna de estas deducciones, tendrá que enviarnos una copia de la declaración de
impuestosdel año pasado.
Sección 3
Información
sobre las
personas
que solicitan
beneficios
Información sobre las personas que solicitan beneficios
1. ¿Viaja un niño que solicita atención médica con un familiar que es
trabajador de campo migrante?...................................................................
Sí
No
Si contesta sí, ¿cuál es el nombre del niño o de los niños?
↓
2. ¿Participa un niño en el programa de Niños con Necesidades
Médicas Especiales? .................................................................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, ¿quién?
↓
3. ¿Es alguien indio americano o nativo de Alaska? ......................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, tiene que llenar el Apéndice B: Familiar indio americano o nativo
de Alaska.
4. ¿Estuvo alguien bajo crianza temporal cuando tenía 18 años o más? .......
Sí
↓
No
Si contesta “Sí”, ¿quién?
¿En qué estado?
5. ¿Vive fuera del hogar el padre o madre de algún niño que se menciona
en esta solicitud? .........................................................................................
Sí
No
Adenda A • H1010-M-S
11/2019
Página 4-A
La hoja está incluída con esta solicitud.
Sección 4
Dinero
que recibe
Dinero que recibe
Sólo llene esta sección si la cantidad de dinero que recibe cambia o podría cambiar de mes
a mes.Si no espera cambios en sus ingresos mensuales, siga con la próxima pregunta.
Sus ingresos totales este año:
$
Sus ingresos totales el próximo año (si cree que será
diferente):
$
Sección 5
Seguro que
ofrece
su trabajo
Seguro que ofrece su trabajo
1. ¿Puede obtener seguro médico alguien mencionado en esta solicitud por medio de
un trabajo?(Marque “Sí” aunque la cobertura sea del trabajo de
otra persona, por ejemplo, de un padre o esposo). ...................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, llene el “Apéndice A: Cobertura médica del trabajo”.
2. ¿Tenía seguro alguien por medio de un trabajo y lo perdió en los
últimos 3 meses?.........................................................................................
Sí
No
Si contesta “Sí”, ¿quién?
Si contesta “Sí”, fecha de terminación:
Si contesta “Sí”, razón por la que terminó el seguro:
Terminó el empleo del
padre debido a cortes de
personal o cierre de la
empresa.
Terminó la cobertura de
COBRA o ERS de uno de
los padres.
Cambió el estado civil
del padre o madre.
Terminaron los beneficios
de CHIP de otro estado.
Terminó la cobertura médica
privada.
Terminaron los beneficios de
Medicaid de otro estado.
Murió uno de los padres
El niño tiene necesidades
médicas especiales.
Terminaron los beneficios
de Medicaid (por cualquier
razón).
Otra:
Sección 6
Lea y
firme esta
solicitud
A. ¿Está en la cárcel alguien que solicita cobertura médica? ......................
Sí
↓
No
Si contesta “Sí”, ¿quién está en la cárcel?
B. Cómo renovar su cobertura médica en años futuros
Para que sea más fácil saber si puedo recibir ayuda para pagar la cobertura médica en años
futuros, acepto que la agencia use datos sobre el dinero que recibo (datos de ingresos), entre
ellos, la información de las declaraciones de impuestos. La agencia me enviará un aviso, me
permitirá que haga cambios y puedo cancelar (decidir no participar) en cualquier momento.
Acepto: Sí, la agencia puede obtener los datos mencionados antes y renovar mi cobertura
médica sin preguntarme durante los próximos:
5 años (el máximo
permitido)
4 años
3 años
2 años
1 año
No use información de las
declaraciones de impuestos
para renovar mi cobertura.
Firme aquí
/ /
Fecha (mes/día/año)
Adenda A • H1010-M-S
11/2019
Página 5-A
APÉNDICE A
Cobertura médica del trabajo
Usted NO tiene que contestar estas preguntas a menos que alguien en el hogar pueda obtener cobertura médica de un trabajo.
Añada una copia de esta página para cada trabajo que ofrece cobertura.
Díganos sobre el trabajo que ofrece cobertura.
Lleve la Herramienta de cobertura del empleador en la página siguiente al empleador que ofrece cobertura para que le ayude a
contestar estas preguntas.
Sólo necesita incluir esta página al enviar su solicitud, no la Herramienta de cobertura del empleador.
Información del EMPLEADO
1. Nombre del empleado (nombre, segundo nombre, apellido) 2. Número de Seguro Social del empleado
Información del EMPLEADOR
3. Nombre del empleador
4. Número de identificación del empleador (EIN)
5. Dirección del empleador
6. Teléfono del empleador
( ) -
7. Ciudad
8. Estado
9. Código postal
10. ¿Con quién podemos comunicarnos sobre cobertura médica para empleados en este trabajo?
11. Teléfono (si es diferente del anterior)
( ) -
12. Dirección de correo electrónico
13. ¿Puede obtener la cobertura que ofrece este empleador en este momento, o podrá obtenerla en los próximos 3 meses?
Sí (Continúe)
13a. Si está en un período de espera o probatorio, ¿cuándo podrá inscribirse en la cobertura?
Escriba el nombre de cualquier otra persona que pueda obtener la cobertura de este trabajo.
(mes/día/año)
Nombre:
Nombre:
Nombre:
No (Pare aquí y vaya a la página 9, Sección L)
Díganos sobre el plan médico que ofrece este empleador.
14. ¿Ofrece el empleador un plan médico que satisfaga el estándar de valor mínimo*?
Sí
No
15. Para el plan más económico que cumpla con el estándar de valor mínimo* sólo para el empleado (no incluya planes familiares):
Si el empleador tiene programas de bienestar, escriba la prima que el empleado pagaría si recibe el máximo descuento por
cualquier programa de cesación de tabaco, y no recibe ningún otro descuento basado en los programas de bienestar.
a. ¿Cuánto tendría que pagar en primas el empleado para este plan?
$
b. ¿Cada cuánto?
Cada semana Cada dos semanas Dos veces al mes
Una vez al mes
Cada 3 meses
Una vez al año
16. ¿Qué cambio hará el empleador para el nuevo año del plan (si lo sabe)?
El empleador no ofrecerá cobertura médica.
a. ¿Cuánto tendrá que pagar en primas el empleado para ese plan? $
b. ¿Cada cuánto?
Cada semana
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Una vez al mes
Cada 3 meses Una vez al año
Fecha de cambio (mes/día/año):
*Un plan médico patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la parte del plan del total de los costos de beneficio permitidos
cubiertos por el plan es por lo menos el 60 por ciento de los costos (Sección 36B(c)(2)(C)(ii) del Código de Impuestos Internos de 1986)
Apéndice A • H1010-M-S
11/2019
Página 6-A
__ __ __ - __ __ - __ __ __ __
__ __ - __ __ __ __ __ __ __
El empleador empezará a ofrecer cobertura médica a los empleados o cambiará la prima del plan más económico disponible sólo
al empleado que cumpla con el estándar de valor mínimo.* (La prima debe reflejar el descuento por programas de bienestar. Vea la
pregunta 15).
HERRAMIENTA DE COBERTURA DEL EMPLEADOR
Use esta herramienta para ayudar a contestar las preguntas en el Apéndice A sobre la cobertura médica del empleador que puede recibir
(incluso si es del trabajo de otra persona, como un padre o esposo). La información en las casillas numeradas a continuación concuerda con
las casillas del Apéndice A. Por ejemplo, la respuesta a la pregunta 14 en esta página debe concordar con la pregunta 14 del Apéndice A.
Escriba su nombre y número de Seguro Social en las casillas 1 y 2 y pídale al empleador que llene el resto de la solicitud. Llene una
herramienta para cada empleador que ofrece cobertura médica.
Información del EMPLEADO
El empleado tiene que llenar esta sección.
1. Nombre del empleado (nombre, segundo nombre, apellido)
Apéndice A • H1010-M-S
11/2019
Página 7-A
2. Número de Seguro Social
Información del EMPLEADOR
Pida esta información al empleador.
3. Nombre del empleador
4. Número de identificación del empleador (EIN)
5. Dirección del empleador (HHSC enviará avisos a esta dirección)
6. Teléfono del empleador
( ) -
7. Ciudad
8. Estado
9. Código postal
10. ¿Con quién podemos comunicarnos sobre la cobertura médica para empleados en este trabajo?
11. Teléfono (si es diferente del anterior)
( ) -
12. Dirección de correo electrónico
13. ¿Puede el empleado obtener la cobertura que ofrece el empleador en este momento o podrá obtenerla en los próximos 3 meses?
Sí (Continúe)
13a. Si el empleado no puede obtener cobertura en este momento, como resultado de un período de espera o de prueba,
¿cuándo podrá obtenerla? (mes/día/año) (Continúe)
No (PARE y entréguele esta hoja al empleado)
Díganos sobre el plan médico que ofrece este empleador.
¿Ofrece el empleador un plan médico que cubre al esposo, a la esposa o al dependiente de un empleado?
Sí. ¿A quiénes cubre?
Esposo(a)
Dependiente(s)
No
(Siga a la pregunta 14)
14. ¿Ofrece el empleador un plan médico que satisfaga el estándar de valor mínimo*?
Sí (Siga a la pregunta 15)
No (PARE y entréguele la hoja al empleado)
15. Para el plan más económico que cumpla con el estándar de valor mínimo* sólo para el empleado (no incluya planes familiares): Si el
empleador tiene programas de bienestar, escriba la prima que el empleado pagará si recibe el máximo descuento por cualquier
programa de cesación de tabaco, y no recibe ningún otro descuento basado en los programas de bienestar.
a. ¿Cuánto tendría que pagar en primas el empleado para este plan? $
b. ¿Cada cuánto?
Cada semana Cada dos semanas 2 veces al mes
Una vez al mes
Cada 3 meses
Una vez al año
Si el año del plan terminará pronto y sabe que van a cambiar los planes de salud ofrecidos, siga a la pregunta 16. Si no sabe, PARE
y entréguele la hoja al empleado.
16. ¿Qué cambio hará el empleador para el nuevo año del plan?
El empleador no ofrecerá cobertura médica.
a. ¿Cuánto tendrá que pagar en primas el empleado para ese plan? $
b. ¿Cada cuánto?
Cada semana Cada dos semanas Dos veces al mes
Una vez al mes
Cada 3 meses
Una vez al año
Fecha de cambio (mes/día/año):
* Un plan médico patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la parte del plan del total de los costos de beneficios
permitidos,cubiertos por el plan es por lo menos el 60 por ciento de dichos costos (Sección 36B(c)(2)(C)(ii) del Código de Impuestos Internos de 1986)
__ __ __ - __ __ - __ __ __ __
__ __ - __ __ __ __ __ __ __
El empleador comenzará a ofrecer cobertura médica a los empleados o cambiará la prima del plan más económico disponible sólo
parael empleado que cumpla con el estándar de valor mínimo.* (La prima debe reflejar el descuento para programas de bienestar.
Vea la pregunta 15).
APÉNDICE B
Familiar indio americano o nativo de Alaska (AI/AN)
Llene este apéndice si usted o un familiar es indio americano o nativo de Alaska. Envíelo con su solicitud.
Díganos sobre el familiar que es indio americano o nativo de Alaska.
Los indios americanos y nativos de Alaska pueden recibir servicios del Servicio de Salud Indígena, programas de salud tribales o programas
urbanos de salud indígena. Además, quizás no tengan que pagar parte de los costos y podrían tener períodos especiales de inscripción
mensual. Conteste las siguientes preguntas para asegurarse de que su familia reciba toda la ayuda posible.
NOTA: Si quiere incluir más personas, haga una copia de esta página y añádala.
PERSONA AI/AN 1
PERSONA AI/AN 2
1. Nombre
(Nombre, segundo nombre, apellido)
Nombre Segundo nombre
Apellido
Nombre Segundo nombre
Apellido
2. ¿Es miembro de una tribu reconocida por el
gobierno federal?
Sí
Si contesta "Sí", ¿cuál es el nombre
de la tribu?
No
Sí
Si contesta "Sí", ¿cuál es el nombre
de la tribu?
No
3. ¿Alguna vez ha recibido esta persona un
servicio del Servicio de Salud Indígena, un
programa de salud tribal o un programa
urbano de salud indígena, o por medio de
un envío a servicios de uno de estos
programas?
Sí
No
Si contesta "No", ¿puede esta
persona recibir servicios del Servicio
de Salud Indígena, programas de
salud tribales o programas urbanos de
salud indígena, o por medio de un
envío a servicios de uno de estos
programas?
Sí No
Sí
No
Si contesta "No", ¿puede esta persona
recibir servicios del Servicio de Salud
Indígena, programas de salud tribales o
programas urbanos de salud indígena, o
por medio de un envío a servicios de uno
de estos programas?
Sí
No
4. Algún dinero recibido quizás no cuente para
Medicaid o el Programa de Seguro
Médico para Niños (CHIP). Mencione todos
los ingresos (cantidad y cada cuánto) que
aparecen en su solicitud que incluye dinero
de estas fuentes:
• Pagos per cápita de una tribu que vienen
de recursos naturales, derechos de uso,
contratos de arrendamiento o regalías
• Pagos de recursos naturales, agricultura,
ganadería, pesca, arrendamientos o
regalías de terreno designado como
tierra indígena en fideicomiso por el
Departamento del Interior (incluso
reservas actuales y anteriores)
• Dinero de la venta de artículos de
importancia cultural
$
¿Cada cuánto?
$
¿Cada cuánto?
Apéndice B • H1010-M-S
11/2019
Página 8-A
APÉNDICE C
Ayuda para llenar esta solicitud
Puede escoger a un representante autorizado.
Si quiere, puede darle a alguien el derecho de actuar por usted (un representante autorizado)
Esta persona puede:
• Dar y obtener datos sobre esta solicitud.
• Tomar cualquier acción necesaria durante el proceso de solicitud. Esto incluye apelar una decisión de la HHSC.
• Tomar cualquier acción necesaria para inscribirse en Medicaid o CHIP. Esto incluye escoger un plan médico.
• Tomar cualquier acción necesaria para obtener beneficios. Esto incluye avisar sobre cambios y renovar beneficios.
Si usted le concede a alguien el derecho de actuar en su nombre, esa persona se compromete a:
• cumplir con todas sus responsabilidades relacionadas con Medicaid;
• proteger la confidencialidad de su información;
• obedecer las leyes estatales y federales sobre conflictos de intereses y la protección de la confidencialidad, entre ellas:
• llas leyes que protegen la información de las personas que solicitan o reciben Medicaid (42 CFR, parte 431,
subparte F);
• las leyes sobre la confidencialidad y seguridad de la información de identificación personal (45 CFR, Sección
155.260(f)); y
• las leyes que prohíben al estado pagar los servicios de Medicaid a alguien que no sea su proveedor o usted,
excepto en ciertas circunstancias (42 CFR, Sección 447.10).
Solo puede tener un representante autorizado para todos sus beneficios de la HHSC. Si quiere cambiar su representante
autorizado: (1) entre a su cuenta de YourTexasBenefits.com para avisar sobre el cambio, o (2) llame al 2-1-1 (después de
escoger un idioma, oprima el 2). Si es un representante designado legalmente para alguien en esta solicitud, envíenos
prueba de esto con la solicitud.
1. Nombre del representante autorizado (Nombre, segundo nombre, apellido)
2. Dirección
3. Número de apartamento o lote
4. Ciudad
5. Estado
6. Código postal
7. Teléfono
( ) -
8. Nombre de la organización
9. Número de identificación de la
organización (si aplica)
Al firmar, usted permite que esta persona firme su solicitud, obtenga información oficial sobre esta solicitud
y actúe por usted en todo asunto futuro con esta agencia.
10. Su firma
11. Fecha (mes/día/año)
consejeros certificados de solicitudes, navegantes, agentes e intermediarios solamente.
Complete this section if you’re a certified application counselor, navigator, agent, or broker filling out this application
for somebody else.
1. Application start date (mm/dd/yyyy)
2. First name, middle name, last name, & suffix
3. Organization name
4. Organization ID number (if applicable)
Apéndice C • H1010-M-S
11/2019
Página 9-A
For certified application counselors, navigators, agents, and brokers only./Solo para uso de los
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