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X Landeslebenshilfe V.V.a.G. Beitragsinkasso 21332 Lneburg

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v30512/0615
SEPA-Lastschrift-Mandat
Zahlungsempfänger
Mandatsreferenz (wird vom Zahlungsempfänger vergeben)
SEPA-Lastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen
Bitte alle mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.
Kontoinhaber
Vorname und Name oder Firma*
Straße, Hausnummer*
PLZ*
Kreditinstitut (Name)*
IBAN (max. 34-stellig)*
Ort, Datum*
Zusätzliche Angaben für die Zuordnung des oben erteilten Mandats (keine Pflichtangaben)
Die Zahlungen erfolgen für:
Name des Versicherungsnehmers, falls abweichend vom Kontoinhaber
Das Mandat gilt ausschließlich für Versicherung Nr.:
Land*
BIC (8 bis 11-stellig)*
Ort*
Unterschrift(en) des/der Kontoinhaber(s)*
zusätzl. Identifikationsmerkmal (z. B. Vers.-Nr., Geburtsdatum des Vers.-Nehmers)
Bitte senden Sie das Formular an:
(LLH 3-51 06.15) Seite 1 von 1
M R
Landeslebenshilfe V.V.a.G.
Beitragsinkasso
21332 Lüneburg
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE25ZZZ00000375394Landeslebenshilfe V.V.a.G.
Uelzener Str. 120
21335 Lüneburg
Deutschland
Ich ermächtige/ Wir ermächtigen (A) den Landeslebenshilfe V.V.a.G., Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem Landeslebenshilfe
V.V.a.G. auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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