Wniosek o Refundację
Prosimy o zaznaczenie (jednej z poniższych opcji) z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o Refundację kosztów leczenia:
Z tytułu zapisów w umowie:
Refundacja „Swoboda Leczenia”
Refundacja „Cennikowa”
Refundacja „Standardy Dostępności”
Refundacja „Przyjazna Zmiana”
Refundacja „Dyżur Stomatologiczny”
Z tytułu:
Reklamacji
Zwrot z tytułu braku usługi w placówkach w danym mieście
Z tytułu uzyskanej zgody na zwrot kosztów
Inny:
……………..........................................................................................................................................................……………………………………………………………………………
……....………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
……………..…………………………………………..........................................................................................………………………………………………………………………......................
Potwierdzenie podjęcia próby rezerwacji terminu wizyty w LUX MED:
(prosimy podać dane o dacie i sposobie podjęcia próby rezerwacji wizyty w celu umożliwienia weryfikacji spełnienia standardów dostępności)
Miejsce kontaktu (zaznacz):
Call Center – Nr telefonu, z którego nastąpił kontakt*: .............................................................................................................................................
Portal Pacjenta
Placówka medyczna (podaj nazwę i adres): ...................................................................................................................................................................
Data kontaktu: ..................................................................................................................................................................................................................................
Dane Osoby Uprawnionej, która skorzystała ze Świadczenia zdrowotnego:
Nazwisko*: ........................................................................................................
PESEL*: ................................................................................................................
Telefon: ..............................................................................................................
Imię*: ..................................................................................................................
Data urodzenia: ...............................................................................................
Telefon komórkowy*: ....................................................................................
E-mail*: ...............................................................................................................................................................................................……………………..........................
Nazwa Firmy*: ..................................................................................................................................................................................……………………..........................
Adres do korespondencji*:
Ulica: ..................................................................................................................
Miejscowość: ...................................................................................................
Nr domu: ...................................... Nr mieszkania: ......................................
Kod pocztowy: .............-............ Poczta: ......................................................
Dane osoby do kontaktu
(dane rodzica lub opiekuna – w przypadku Refundacji usług wykonywanych dla dzieci do lat 18):
Nazwisko: .........................................................................................................
Telefon: ..............................................................................................................
Imię: ....................................................................................................................
Telefon komórkowy: ......................................................................................
E-mail: ...............................................................................................................................................................................................……………………..........................
Dane do wypłaty:
Przelew bankowy na rachunek*:
Bank/Oddział*: ..................................................................................................................................................................................................................................
Właściciel*: .........................................................................................................................................................................................................................................
Nr rachunku*: .....................................................................................................................................................................................................................................
*pole obowiązkowe; w przypadku adresu e-mail lub numeru telefonu wystarczy podanie jednego z nich
strona 1 z 2
Załącznik do Regulaminu nr …….........
Status:
dokument o ograniczonym dostępie
Wypełniony Wniosek wraz z kompletem dokumentów prosimy przesłać
naadres:
LUX MED Sp. z o.o.
ul. Iłżecka 24F
02-135 Warszawa
Z dopiskiem: Refundacja
UWAGA! Dokonujemy zwrotu do 3 miesięcy wstecz od daty wykonania
usługi. Prosimy o bieżące przysyłanie dokumentów
Dane dotyczące wykonanych Świadczeń zdrowotnych
1. Zwrot kosztów dokonywany jest na podstawie oryginałów faktur VAT lub rachunków wystawionych na osobę fizyczną (osobę
korzystającą ze świadczeń, a w przypadku dzieci do 18 r.ż. – na dane rodzica lub opiekuna) wraz ze specyfikacją wykonanych
świadczeń zawierającą nazwę usługi, liczbę i cenę jednostkową usługi. Oryginał faktury należy dołączyć do niniejszego Wniosku.
Nie dokonujemy zwrotów na podstawie paragonów fiskalnych.
2. W tabeli poniżej prosimy podać informację o wykonanych usługach, o których Refundację ubiegają się Państwo. W przypadku,
gdy świadczeniem była konsultacja lekarska, w tabeli należy wpisać nazwę specjalizacji lekarskiej, natomiast gdy świadczeniem
było badanie, należy wpisać nazwę wykonanego badania.
3. W przypadku badań laboratoryjnych, diagnostycznych oraz pozostałych Świadczeń zdrowotnych, jeśli wymóg posiadania
skierowania wynika z Umowy (Benefitplanu), a skierowanie na świadczenie zostało wystawione przez lekarza z innej placówki
niż Placówka Własna, prosimy o dołączenie do Wniosku kopii skierowania.
4. W przypadku usług stomatologicznych oraz rehabilitacyjnych wymagane jest dołączenie specyfikacji wykonanych usług
zcenami jednostkowymi ilością wykonanej usługi oraz jej nazewnictwem.
Lp. Nazwa świadczenia
Data wykonania
świadczenia
Kwota Nr faktury
Kwota Refundacji
(wypełnia LUX MED)
1
2
3
4
5
.......................................................................
data
.......................................................................
miejscowość
.......................................................................
podpis
Prosimy pamiętać o podpisaniu Wniosku.
Załączniki:
1. Faktury: ...................................................................– sztuk
2. Kopie skierowań: .................................................– sztuk
3. Inne: .............................................. –...........................sztuk
strona 2 z 2
Załącznik do Regulaminu nr …….........
Status:
dokument o ograniczonym dostępie