Fillable Wniosek o Refundacj Refundacja Cennikowa Refundacja Dyur Stomatologiczny

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Wniosek o Refundacj Refundacja Cennikowa Refundacja Dyur Stomatologiczny Form

Use Fill to complete blank online OTHERS pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Wniosek o Refundacj Refundacja Cennikowa Refundacja Dyur Stomatologiczny

On average this form takes 17 minutes to complete

The Wniosek o Refundacj Refundacja Cennikowa Refundacja Dyur Stomatologiczny form is 2 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 12 check-boxes
  • 61 other fields

Country of origin: OTHERS
File type: PDF

BROWSE OTHERS FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Wniosek o Refundację
Prosimy o zaznaczenie (jednej z poniższych opcji) z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o Refundację kosztów leczenia:
Z tytułu zapisów w umowie:
Refundacja „Swoboda Leczenia”
Refundacja „Cennikowa”
Refundacja „Standardy Dostępności”
Refundacja „Przyjazna Zmiana”
Refundacja „Dyżur Stomatologiczny”
Z tytułu:
Reklamacji
Zwrot z tytułu braku usługi w placówkach w danym mieście
Z tytułu uzyskanej zgody na zwrot kosztów
Inny:
……………..........................................................................................................................................................……………………………………………………………………………
……....………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
……………..…………………………………………..........................................................................................………………………………………………………………………......................
Potwierdzenie podjęcia próby rezerwacji terminu wizyty w LUX MED:
(prosimy podać dane o dacie i sposobie podjęcia próby rezerwacji wizyty w celu umożliwienia weryfikacji spełnienia standardów dostępności)
Miejsce kontaktu (zaznacz):
Call Center – Nr telefonu, z którego nastąpił kontakt*: .............................................................................................................................................
Portal Pacjenta
Placówka medyczna (podaj nazwę i adres): ...................................................................................................................................................................
Data kontaktu: ..................................................................................................................................................................................................................................
Dane Osoby Uprawnionej, która skorzystała ze Świadczenia zdrowotnego:
Nazwisko*: ........................................................................................................
PESEL*: ................................................................................................................
Telefon: ..............................................................................................................
Imię*: ..................................................................................................................
Data urodzenia: ...............................................................................................
Telefon komórkowy*: ....................................................................................
E-mail*: ...............................................................................................................................................................................................……………………..........................
Nazwa Firmy*: ..................................................................................................................................................................................……………………..........................
Adres do korespondencji*:
Ulica: ..................................................................................................................
Miejscowość: ...................................................................................................
Nr domu: ...................................... Nr mieszkania: ......................................
Kod pocztowy: .............-............ Poczta: ......................................................
Dane osoby do kontaktu
(dane rodzica lub opiekuna – w przypadku Refundacji usług wykonywanych dla dzieci do lat 18):
Nazwisko: .........................................................................................................
Telefon: ..............................................................................................................
Imię: ....................................................................................................................
Telefon komórkowy: ......................................................................................
E-mail: ...............................................................................................................................................................................................……………………..........................
Dane do wypłaty:
Przelew bankowy na rachunek*:
Bank/Oddział*: ..................................................................................................................................................................................................................................
Właściciel*: .........................................................................................................................................................................................................................................
Nr rachunku*: .....................................................................................................................................................................................................................................
*pole obowiązkowe; w przypadku adresu e-mail lub numeru telefonu wystarczy podanie jednego z nich
strona 1 z 2
Załącznik do Regulaminu nr …….........
Status:
dokument o ograniczonym dostępie
Wypełniony Wniosek wraz z kompletem dokumentów prosimy przesłać
naadres:
LUX MED Sp. z o.o.
ul. Iłżecka 24F
02-135 Warszawa
Z dopiskiem: Refundacja
UWAGA! Dokonujemy zwrotu do 3 miesięcy wstecz od daty wykonania
usługi. Prosimy o bieżące przysyłanie dokumentów
Dane dotyczące wykonanych Świadczeń zdrowotnych
1. Zwrot kosztów dokonywany jest na podstawie oryginałów faktur VAT lub rachunków wystawionych na osobę fizyczną (osobę
korzystającą ze świadczeń, a w przypadku dzieci do 18 r.ż. – na dane rodzica lub opiekuna) wraz ze specyfikacją wykonanych
świadczeń zawierającą nazwę usługi, liczbę i cenę jednostkową usługi. Oryginał faktury należy dołączyć do niniejszego Wniosku.
Nie dokonujemy zwrotów na podstawie paragonów fiskalnych.
2. W tabeli poniżej prosimy podać informację o wykonanych usługach, o których Refundację ubiegają się Państwo. W przypadku,
gdy świadczeniem była konsultacja lekarska, w tabeli należy wpisać nazwę specjalizacji lekarskiej, natomiast gdy świadczeniem
było badanie, należy wpisać nazwę wykonanego badania.
3. W przypadku badań laboratoryjnych, diagnostycznych oraz pozostałych Świadczeń zdrowotnych, jeśli wymóg posiadania
skierowania wynika z Umowy (Benefitplanu), a skierowanie na świadczenie zostało wystawione przez lekarza z innej placówki
niż Placówka Własna, prosimy o dołączenie do Wniosku kopii skierowania.
4. W przypadku usług stomatologicznych oraz rehabilitacyjnych wymagane jest dołączenie specyfikacji wykonanych usług
zcenami jednostkowymi ilością wykonanej usługi oraz jej nazewnictwem.
Lp. Nazwa świadczenia
Data wykonania
świadczenia
Kwota Nr faktury
Kwota Refundacji
(wypełnia LUX MED)
1
2
3
4
5
.......................................................................
data
.......................................................................
miejscowość
.......................................................................
podpis
Prosimy pamiętać o podpisaniu Wniosku.
Załączniki:
1. Faktury: ...................................................................– sztuk
2. Kopie skierowań: .................................................– sztuk
3. Inne: .............................................. –...........................sztuk
strona 2 z 2
Załącznik do Regulaminu nr …….........
Status:
dokument o ograniczonym dostępie
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Wniosek o Refundacj Refundacja Cennikowa Refundacja Dyur Stomatologiczny

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 23 April 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document