選民郵寄登記表
麻州官方
William Francis Galvin
州務卿
請遵照以上說明正確郵遞。
西
如果您不能透過門牌號和街
道或者鄉村郵道和信箱編號
說明您的住址,請使用地標
說明居住地的位置
如何使用本表
1. 勾選所有對您適用的方塊。
2. 用印刷體填寫您的姓名:姓氏、名字、中間名或字首。
3. 用印刷體填寫您的曾用名(如果適用)。
4. 用印刷體填寫您現在的住址:門牌號和街道名稱,或者鄉
村郵道編號和信箱編號(請勿提供郵政信箱編號),房間
號,市或鎮以及完整郵遞區號。 如果您無法以其他方式指
明您的住址,請使用右側的地圖
5. 以印刷體填寫您接收郵件的地址(如果不同於您在 #4 中填
寫的地址)。
6. 用印刷體填寫您的出生日期:月、日、年。
7. 聯邦法律要求您提供您的駕照編號來進行選民登記。 如果
您沒有目前有效的麻州駕照,則必須提供您的社會保險號
的後四位數。 如果您二者都沒有,必須在方塊中填寫
「無」。
8. 您可以選擇是否提供電話號碼。 如果您提供了自己的電話
號碼而且未勾選「不公開」,它將成為公開資料。
9. 勾選政黨、「無黨籍」或以印刷體填寫政派名稱 (非政
)。
10. 用印刷體填寫您上次登記的投票地址。
11. 如果您因身體原因不能簽署本表而有他人提供幫助,此人
必須以印刷體填寫他/她的姓名和地址,而且可以選擇是否
以印刷體填寫他/她的電話號碼。
12. 閱讀誓言。
13. 用印刷體填寫填表日期。
14. 簽署您的姓名。
本表可以郵寄或直接遞送至市政廳或鎮政廳。 如果郵寄,請將本表
折起,用膠帶封合,貼一張平郵郵票,用印刷體填寫您所在市鎮的名
稱及其郵遞區號,然後投入郵箱。
您可以使用本表來
在麻州進行選舉登記;和/或
只變更您的選民登記的姓名或地址;和/或
加入某個政黨,從一個政黨轉到另一個政黨,或脫離某政黨。
要在麻州進行選舉登記,您必須
是美國 公民而且
是麻州居民;而且
在下次選舉時或之前年滿 18 周歲。
對非法登記的懲罰$10,000 以下罰金和/或 5 年以下監禁。
—《麻州一般法》第 56 章第 8 節。
勾選所有適用項是否是美國公民?
選舉日或之前是否年滿 18 周歲?
注意:如果您對這兩個問題中的任一個勾選了「否」,請勿填寫本表。
全名
曾用名(如果適用):
目前住址(街道編號、街道名稱、鄉村郵道編號和信箱編號):
您接收郵件的地址(如果不同於 #4 中所填地址):
出生日期: 身份識別號: 電話(可選):
如果不希望公開請勾選
黨籍或選派(勾選一項):
民主黨
共和黨
綠彩虹黨
聯合獨立黨
無黨籍(無黨派
政派(非政黨)
您上次登記的投票地址:
如果申請人無法簽署 本表,請填寫協助人的姓名、住址和電話號碼(可選):
本人茲宣誓(證實):以上所填姓名為本人姓名;以上資訊完全屬實;本人系美國公民;本人未處於任何禁止選舉登記的監護關係之下;本人沒有因選舉方面的
腐敗行為而被依法暫時或永久剝奪選舉權利;本人目前未有因被判重罪而處於監禁狀態;本人將該住處視為本人住宅。 如有違誓甘願受罰,特此簽字。
( )
姓氏 名字 中間名或字首。
小 老 II III IV
(如果適當圈選一個)
駕照編號或社會安全號的最後四位數
小 老 II III IV
(如果適當圈選一個)
街道編號/街道名稱/鄉村郵道編號和信箱編號 房間號 市或鎮 郵遞區號 + 4 位數
街道編號/街道名稱/鄉村郵道編號和信箱編號 房間號 市或鎮 郵遞區號 + 4 位數
街道編號/街道名稱/鄉村郵道編號和信箱編號/郵政信箱 房間號 市或鎮 郵遞區號 + 4 位數
姓名 地址 電話號碼(可選)
填表日期:
簽名:
在此處簽署您的姓名。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
小姐 女士 夫人 先生
姓氏 名字 中間名或字首。
小姐 女士 夫人 先生
7 部分要求您在該申請表上填寫您的駕照編號或社會安全號的
最後四位數。此資訊將透過機動車登記局和美國社會安全署署長
核實。 如果資訊無法核實,或者您沒有提供此資訊,您必須隨
該申請表提供身份識別資訊,或投票時在投票點提供身份識別資
訊。 充分的身份識別資訊包括:目前有效的相片身份證複印件、
最新公用事業費賬單、銀行對賬單、政府支票、薪水支票或顯示
有您的姓名和住址的其他政府單據。
要提供的身份識別資訊
Chinese
請在此處用膠帶封合。 請勿使用書釘
沿虛線折疊。
本表必須在選舉、初選、預選或鎮民大會選民登記截止日期(如下所
列)或之前遞至或寄至當地登記委員會或選舉委員會(郵寄時以郵戳
為准)
選民登記截止日期
要參加... 您必須...
州初選
州選舉
市鎮預選
市鎮選舉
定期鎮民會議
特別鎮民會議
至少提前 10 天登記
請進行檢查以
確保您填寫了
背面有關選民
登記誓章的所
有資訊!
如果
2
3
週內未收到當地選舉官員的回覆,請給他們打電話!
所在市或鎮 市政廳或鎮政廳郵遞區號
回信地址
姓名
門牌號和街道
市或鎮 郵遞區號
, MA
請在
此處黏貼
平郵郵票
至少提前 20 天登記
Board of Registrars or Election Commission
City or Town Hall
, MA