選民郵寄登記表
麻州官方
William Francis Galvin
州務卿
請遵照以上說明正確郵遞。
北
東
西
南
†
如果您不能透過門牌號和街
道或者鄉村郵道和信箱編號
說明您的住址，請使用地標
說明居住地的位置
。
如何使用本表
1. 勾選所有對您適用的方塊。
2. 用印刷體填寫您的姓名：姓氏、名字、中間名或字首。
3. 用印刷體填寫您的曾用名（如果適用）。
4. 用印刷體填寫您現在的住址：門牌號和街道名稱，或者鄉
村郵道編號和信箱編號（請勿提供郵政信箱編號），房間
號，市或鎮以及完整郵遞區號。 如果您無法以其他方式指
明您的住址，請使用右側的地圖†。
5. 以印刷體填寫您接收郵件的地址（如果不同於您在 #4 中填
寫的地址）。
6. 用印刷體填寫您的出生日期：月、日、年。
7. 聯邦法律要求您提供您的駕照編號來進行選民登記。 如果
您沒有目前有效的麻州駕照，則必須提供您的社會保險號
的後四位數。 如果您二者都沒有，必須在方塊中填寫
「無」。
8. 您可以選擇是否提供電話號碼。 如果您提供了自己的電話
號碼而且未勾選「不公開」，它將成為公開資料。
9. 勾選政黨、「無黨籍」或以印刷體填寫政派名稱 （非政
黨）。
10. 用印刷體填寫您上次登記的投票地址。
11. 如果您因身體原因不能簽署本表而有他人提供幫助，此人
必須以印刷體填寫他/她的姓名和地址，而且可以選擇是否
以印刷體填寫他/她的電話號碼。
12. 閱讀誓言。
13. 用印刷體填寫填表日期。
14. 簽署您的姓名。
本表可以郵寄或直接遞送至市政廳或鎮政廳。 如果郵寄，請將本表
折起，用膠帶封合，貼一張平郵郵票，用印刷體填寫您所在市鎮的名
稱及其郵遞區號，然後投入郵箱。
您可以使用本表來
：
• 在麻州進行選舉登記；和/或
• 只變更您的選民登記的姓名或地址；和/或
• 加入某個政黨，從一個政黨轉到另一個政黨，或脫離某政黨。
要在麻州進行選舉登記，您必須
：
• 是美國 公民；而且
• 是麻州居民；而且
• 在下次選舉時或之前年滿 18 周歲。
對非法登記的懲罰：$10,000 以下罰金和/或 5 年以下監禁。
—《麻州一般法》第 56 章第 8 節。
勾選所有適用項： 是否是美國公民？ ■ 是 ■ 否
選舉日或之前是否年滿 18 周歲？ ■ 是 ■ 否
注意：如果您對這兩個問題中的任一個勾選了「否」，請勿填寫本表。
全名：
曾用名（如果適用）：
目前住址（街道編號、街道名稱、鄉村郵道編號和信箱編號）：
您接收郵件的地址（如果不同於 #4 中所填地址）：
出生日期： 身份識別號： 電話（可選）：■
如果不希望公開請勾選
黨籍或選派（勾選一項）： ■
民主黨
■
共和黨
■
綠彩虹黨
■
聯合獨立黨
■
無黨籍（無黨派
） ■
政派（非政黨）
：
您上次登記的投票地址：
如果申請人無法簽署 本表，請填寫協助人的姓名、住址和電話號碼（可選）：
本人茲宣誓（證實）：以上所填姓名為本人姓名；以上資訊完全屬實；本人系美國公民；本人未處於任何禁止選舉登記的監護關係之下；本人沒有因選舉方面的
腐敗行為而被依法暫時或永久剝奪選舉權利；本人目前未有因被判重罪而處於監禁狀態；本人將該住處視為本人住宅。 如有違誓甘願受罰，特此簽字。
( )
姓氏 名字 中間名或字首。
月 日 年
小 老 II III IV
（如果適當圈選一個）
駕照編號或社會安全號的最後四位數
小 老 II III IV
（如果適當圈選一個）
街道編號/街道名稱/鄉村郵道編號和信箱編號 房間號 市或鎮 郵遞區號 + 4 位數
街道編號/街道名稱/鄉村郵道編號和信箱編號 房間號 市或鎮 郵遞區號 + 4 位數
街道編號/街道名稱/鄉村郵道編號和信箱編號/郵政信箱 房間號 市或鎮 州 郵遞區號 + 4 位數
姓名 地址 電話號碼（可選）
填表日期：
月 日 年
簽名：
在此處簽署您的姓名。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
小姐 女士 夫人 先生
姓氏 名字 中間名或字首。
小姐 女士 夫人 先生
第 7 部分要求您在該申請表上填寫您的駕照編號或社會安全號的
最後四位數。此資訊將透過機動車登記局和美國社會安全署署長
核實。 如果資訊無法核實，或者您沒有提供此資訊，您必須隨
該申請表提供身份識別資訊，或投票時在投票點提供身份識別資
訊。 充分的身份識別資訊包括：目前有效的相片身份證複印件、
最新公用事業費賬單、銀行對賬單、政府支票、薪水支票或顯示
有您的姓名和住址的其他政府單據。
要提供的身份識別資訊
Chinese
