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FORMA DE REGISTRO ELECTORAL EN ARIZONA
LLENE COMPLETAMENTE CON PLUMA DE TINTA NEGRA/AZUL (LAS
CASILLAS ROJAS SON REQUERIDAS). PARA VOTAR EN UNA “BOLETA
ELECTORAL COMPLETA,” LLENE LA CASILLA 9, 10 U 11 O INCLUYA
OTRA PRUEBA DE CIUDADANÍA - VEA LOS DETALLES EN EL REVERSO.
REGÍSTRESE EN LÍNEA:
WWW.SERVICEARIZONA.COM
PARA M
Á
S INFORMACI
Ó
N
WWW.AZSOS.GOV
ÁREA SÓLO PARA EL USO
DE LA OFICINA
1
Lista Permanente de Votaci
ó
n Temprana
¡Reciba su boleta de votación temprana por correo!
Quiero que me agreguen a la lista PEVL y recibir automáticamente una
boleta de votación temprana por correo para cada elección.
(Para estar en la lista, su dirección postal en la casilla 7 debe estar en Arizona.)
No quiero que me agreguen a la lista PEVL. Yo entiendo que al MARCAR ESTA
CASILLA removerán mi nombre de la lista PEVL si éste estaba incluido antes.
2
Apellido
Nombre
Jr./Sr./III
3
Domicilio Residencial (donde usted vive – no use un apartado postal ni dirección comercial)
Si no cuenta con un domicilio de calle, describa la ubicación usando millaje, cruceros de calles,
n
úm.
de parcela, nombre de lote/ subdivisión, o detalles específicos de referencia. Dibuje un mapa y/o
provea la latitud/longitud o código geográfico en la casilla 23 si está ubicado en un área rural sin
domicilio tradicional de calles.
4
Apto/Unidad/
Espacio
5
Ciudad
6
C
ó
digo Postal
7
Dirección Postal (donde recibe su correo, si su correo no es entregado a su domicilio residencial)
8
Últimos 4 Dígitos
del Núm. de
Seguro Social
9
Núm. de Licencia de Manejo o
Tarjeta de Identificación de
Arizona
10
Núm. de
Identificación Tribal
11
Núm. de Registro de Extranjero,
Certificado de Naturalización o
de Ciudadanía
12
Fecha de
Nacimiento
(MM/DD/AAAA)
13
Estado o País de
Nacimiento
14
Preferencia de Partido
15
Número de Teléfono
¿Es este n
úmero
un celular?
16
Ocupación
Republicano
Demócrata
Otro
____________
Ningún Partido
Sí
No
17
Si usted estaba registrado/a para votar en otro estado,
anote el domicilio previo (incluyendo el condado y el estado)
18
Nombre/s Previo/s
(si se aplica)
19
Nombre de su padre/nombre de soltera de su
madre
20
¿Está dispuesto/a a trabajar
en un lugar de votación el
Día de la Elección?
Sí
No
21
Correo Electrónico
22
¿Es usted ciudadano/a de los Estados Unidos de América?
Sí
No
¿Cumplirá usted 18 años de edad en ó antes del D
í
a de la Elección?
Sí
No
22
– Al firmar abajo, yo juro o afirmo que la información
anterior es verdadera, que soy RESIDENTE de Arizona, que NO se me ha condenado por
un DELITO GRAVE (o que mis derechos civiles han sido restituidos - vea en el reverso los
detalles), y que no se me ha dictaminado INCAPACITADO/A con mis derechos electorales
revocados.
23
Si no tiene domicilio de calle, dibuje un mapa y/o provea la
latitud/longitud:
o
geográfico aquí:
24
Si usted no puede completar o firmar la forma, ésta se puede llenar según sus
instrucciones. La persona que le ayudó a hacerlo debe firmar aquí.
FIRMA DE LA PERSONA QUE LE AYUDÓ
FECHA
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