Fill - Free fillable WEBB COUNTY INDIGENT HEALTHCARE SERVICES Para procesar su (Webb County) PDF form

WEBB COUNTY INDIGENT HEALTHCARE SERVICES

1620 Santa Ursula Ave.

(956) 523-4747; FAX: (956) 523-4748

Correo Electrónico: indigenthealth@webbcountytx.gov

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA PROCESAR LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA

Para procesar su aplicación, debe traer los siguientes documentos necesarios, si le

corresponde, para determinar su elegibilidad del programa.

 Identificación de TX  Pasaporte Americano  Últimos cuatro (4) talones de cheque

 Licencia de Conducir de TX  Pasaporte Mexicano  Trabajadores por cuenta propia (registros

 Tarjeta de Residencia  Matricula Consular comerciales y formularios de impuestos)

*Si el solicitante no tiene identificación, indique la razón:  Declaración de impuestos federales

__________________________________

(incluyendo todas las formas)

__________________________________  Manutención de Niños

 Beneficios de Seguro Social

 Asistencia de Veteranos

 Beneficios de Jubilación

 Acta de Nacimiento  Compensación al Trabajador

 Tarjeta de Seguro Social (si corresponde)  Beneficios de Desempleo

*Si el solicitante no tiene ninguno, indique la razón:  Prestamos y/o regalos o contribuciones

___________________________________ monetarias

___________________________________ *Si no tiene ingresos, indique como se pagan los

gastos del hogar:

__________________________________

 Recibo o contrato actual de renta

 Hipoteca de la casa  Si puede trabajar, proporcione comprobante



Título de propiedad o Declaración de Impuestos de registracion con la Comision de la



Facturas de dos servicios públicos: Fuerza Laboral del Estado de Texas.

o Luz, Agua o Gas

 Estado de cuenta(s) bancarias (cuenta de

cheques, ahorros u otra cuenta bancaria)



Medicare  Títulos de vehículos bajo el nombre del cliente



Medicaid  Propiedades (título de impuestos)

 Beneficios de Comida: SNAP  Decreto del Divorcio (si es divorciado/a)

 Ayuda de dinero del programa TANF

 Seguro médico, Póliza de vida o sepelio Proporcione un número de teléfono para

 Estudiantes: Prueba de becas académicas, contactar al solicitante para una entrevista.

préstamos y registro escolar ______________________________

EN LA ENTREVISTA, SU TRABAJADORA PUEDE SOLICITAR OTROS DOCUMENTOS O

EXPEDIENTES PARA DETERMINAR SU ELEGIBILIDAD.

1) Tarjeta de Identificación válida para Solicitante

2) Documentación de Ciudadanía

3) Comprobante de Residencia: Recibos de Hogar y

residencia a nombre del dueño del hogar.)

hogar con otra persona, proporcione comprobante de

4) Beneficios Estatales: (Debe proporcionar carta de

aprobación/negación o notificación de cita si corresponde)

6) Comprobantes de Ingresos de todo el Hogar:

7) Desempleo:

8) Recursos:

5) Otros Beneficios o Seguro:

Servicios Públicos – 3 meses (Si el solicitante vive en un

9) Información de contacto:

Webb County Indigent Health Care Services Department

1620 Santa Ursula Ave.

Laredo, TX 78040

(956) 523-4747 • Fax (956) 523-4748

Forma de Autorización

Yo, __________________________, doy la autorización a la persona indicada

para que me represente en el momento que no esté en condiciones físicas de asistir

a todas las citas. También autorizo a esta persona para responder a cualquier

pregunta con respecto a mi bienestar, así como para recibir cualquier información

con respecto a mí caso del programa de los Indigentes del Condado de Webb.

Persona Autorizada:

Relación con el Applicante:

Número de Teléfono:

Domicilio:

Fecha de Nacimiento:

* Copia de identificación requerida*

Firma de Applicante: _______________________________

Fecha: ____________________

(Nombre de Applicante)

click to sign

signature

click to edit

WEBB COUNTY INDIGENT HEALTHCARE SERVICES PROGRAM

Para ayudar mejor a cada solicitante, este cuestionario debe ser llenado por completo.

Nombre de Solicitante: Case #

Una trabajadora le llamará para hacerle una entrevista telefónica que determinará la elegibilidad

del programa. La duración de la entrevista puede variar entre 5 y 30 minutos.

¿En qué idioma prefiere que se realice la entrevista?  Ingles  Español

Necesidad Médica:

1) ¿Qué tipo de asistencia médica necesita? (marque todo lo que le corresponda)

 Facturas del hospital:  LMC  Doctors Hospital  Otro: _________________________

 Médico Especialista: ________________________________________________________

 Médico de cabecera: ________________________________________________________

 Exámenes: _______________________________________________________________

 Medicinas: ________________________________________________________________

 Otro: ____________________________________________________________________

2) ¿Está registrado(a) en alguna clínica de atención médica?:

 Gateway  Border Region  Mercy Ministries  Ciudad de Laredo  Otro:_______________________

3) ¿Está tomando medicamento(s)?  Si  No

4) ¿Tiene alguno de los siguientes beneficios/seguros de salud?:

Seguro de Salud:

 No  Si:_______________________________

Medicaid:

 No  Si

Medicare:

 No  Si

5) ¿Si corresponde, su pareja o cualquier dependiente legal de menor de edad tiene

alguno de los siguientes beneficios/seguro de salud?:

Seguro de Salud:

 No  Si:_______________________________

Medicaid:

 No  Si

Medicare:

 No  Si

ESTADO DE CIUDADANÍA: (Seleccione su estado actual)

 Ciudadano Estadounidense – Por Nacimiento

 Ciudadano Estadounidense – Por Naturalización en la Fecha: _____________________

Fecha que entro a los E.E.U.U.: _______________ País de Origen: ___________________

 Residente Extranjero: Fecha de inmigración: ______ Patrocinado por: ____________________

Fecha que entro a los E.E.U.U.: _______________ País de Origen: ___________________

 Residente legal de los Estados Unidos a través de un programa federal de inmigración:

 DACA (La Acción Diferida para los Llegados en la Infancia)

 VOWA (Ley de Violencia Contra las Mujeres)

 Otro programa: _____________________________

Fecha que entro a los E.E.U.U.: ______________ País de Origen: ___________________

 Indocumentado: Fecha que entro a los E.E.U.U.: ________ País de Origen: ______________

¿Está en el proceso de Inmigración?

 No  Si, Patrocinado por:______________________

Estado Civil Actual:

(Debe avisarle a su trabajadora si se le aplica más de un estado civil)

 Soltero(a) (nunca fue casado(a))

 Casado(a) Legalmente desde: __________ Nombre de su Esposo(a): _______________________

¿Usted, o su pareja, hizo una declaración de impuestos(taxas) este año? Si No. El último año fue:______

 Unión de Ley Común desde: __________ Nombre de su Esposo(a): _____________________

¿Es libre de casarse?  Sí  No, aún legalmente estoy casado(a) con otra persona.

¿Actualmente vive con su cónyuge?  Sí  No

¿Usted, o su pareja, hizo una declaración de impuestos(taxas) este año? Si No. El último año fue:______

 Separado desde: __________ Nombre de su Esposo(a): ________________________________________

Dirección actual de su esposo(a): ________________________________________________________

¿Usted, o su pareja, hizo una declaración de impuestos(taxas) este año? Si No. El último año fue:______

 Divorciado desde: ________ Nombre de su ex Esposo(a): __________________________________

Dirección actual de su ex esposo(a): _____________________________________________________

 Viudo(a) desde: _____________ Nombre de su Esposo(a): _________________________________

Historial de Empleo:

1) Está usted o su pareja empleado? (marque los que le aplica a usted)

 Nunca he trabajado

 No. La última vez que trabaje fue ___________ en ________________________________

 Sí, Yo trabajo en: ___________________________________________________________

 Sí, Mi Esposo(a) trabaja en: ___________________________________________________

 Si, Yo trabajo por mi propia cuenta/Soy dueño de un negocio: ________________________

¿Su negocio está registrada en el estado de Texas?  Sí  No

 Si, Mi Esposo(a) trabaja por su propia cuenta/Es dueño(a) de un negocio: ______________

¿Su negocio está registrada en el estado de Texas?  Sí  No

2) ¿Actualmente esta solicitando o recibe alguno de los siguientes beneficios?

(marque todo lo que corresponda):  Desempleo  Compensación de Trabajadores

 Compensación para Victimas de un Crimen  Jubilación

Beneficios de Seguro Social:

1) Usted recibe beneficios de Seguro Social/Seguridad de Ingreso Suplementario?:

 No  Si

2) Está usted en el proceso de aplicar para beneficios de Seguro Social/Seguridad de

Ingreso Suplementario?

 No  Sí; Fecha que entrego su aplicación: _______________

3) En qué nivel está su aplicación:

 Nueva Aplicación  Apelación  Reconsideración  Solicitud de audiencia

Recursos:

1) Tiene cuentas bancarias?  No  Si, Nombre del banco: ____________________________

Qué tipo de cuenta bancaria:  Cuenta de Cheques  Ahorros  Otra:_______________________

2) ¿Es dueño(a) de alguna propiedad que no sea el lugar donde vive actualmente?

 No  Si, dirección: ______________________________________________________

Residencia:

¿Cuáles son sus arreglos de vivienda actuales? (Marque todo lo que corresponda)

 Hogar Propio/Pago por mi hogar  Rento una Casa/Apartamento  Sin hogar permanente

 Vivo en una casa de otra persona. Nombre: ________________________________________

 Ayudo a pagar las facturas del hogar.  No pago ninguna factura del hogar.

Asistencia Financiera:

1) ¿Puede cubrir los gastos mensuales de su hogar con el dinero que tiene o recibe?  Si  No

2) ¿Recibe usted asistencia financiera/apoyo de alguien o de un programa de asistencia para

pagar su renta, facturas de servicios públicos, gas, artículos personales, etc.?  No

 Si, por ___________________________________ Cantidad: $_________________

3) ¿Cómo recibe la asistencia financiera mencionada anteriormente, si corresponde?*

 En Efectivo  Depósito bancario  Un vale de un programa

 Renta o utilidades son pagados directamente a la compañía

* Las personas / programas que brindan asistencia financiera deberán presentar prueba de apoyo y firmar

un formulario de apoyo financiero.

¿Usted o alguien de su hogar recibió este mes, en los últimos 3 meses o espera recibir dinero de

cualquiera de los siguientes (responda a cada artículo si o no):

Marque Uno:

Cantidad Mensual:

Prestamos

 No

 Yes

Regalo en efectivo o contribución

 No

 Yes

Seguro Social o Seguro de Ingresos Suplementario (SSI)

 No

 Yes

Beneficios de Veteranos o Pensión

 No

 Yes

Cuidado de Niños o Limpieza de Casas

 No

 Yes

Manutención de los Hijos (Child Support)

 No

 Yes

Pensión Alimenticia

 No

 Yes

Dividendos de acciones/bonos/cuentas bancarias

 No

 Yes

Intereses o regalías

 No

 Yes

Dinero o regalías de arrendamientos de petróleo, gas o minerales

 No

 Yes

Dinero del alquiler de casas, apartamentos, propiedades, etc.

 No

 Yes

Dinero de compañeros de cuarto o huéspedes

 No

 Yes

Pagos de seguros privados

 No

 Yes

Mercado de pulgas, ventas de garaje, ventas de artesanías o

manualidades



Yes

Venta de platos de comida

 No

 Yes

Recaudadores de fondos: Go Fund Me, Facebook, etc.

 No

 Yes

Ventas de casa: Avon, Mary Kay, Tupperware, etc.

 No

 Yes

Otros trabajos o ventas

 No

 Yes

Certifico que la información proporcionada en este cuestionario es verdadera y correcta.

__________________________________ ___________________

Firma de Solicitante Fecha

Si está completando este cuestionario para un solicitante, certifica que la información provista en este

cuestionario es verdadera y correcta, y según su leal saber y entender.

_____________________________ _____________ _______________________

Firma Fecha Relación con el Solicitante

Download
Save PDF to desktop

Email
Email completed PDF

Send for Signing
Email for others to sign

Print
Print document

NAME

WEBB COUNTY INDIGENT HEALTHCARE SERVICES Para procesar su (Webb County)

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document

Fill Online, Printable, Fillable, Blank WEBB COUNTY INDIGENT HEALTHCARE SERVICES Para procesar su (Webb County) Form

Related forms

Fillable WEBB COUNTY INDIGENT HEALTHCARE SERVICES Para procesar su (Webb County)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank WEBB COUNTY INDIGENT HEALTHCARE SERVICES Para procesar su (Webb County) Form

Related forms

First 20 documents completely FREE!