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Vesta-referral-in-spanish Referral Form - Spanish

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Referral Form 0711/11
Clinica donde prefiere recibir servicios (Seleccione una):
□ Germantown
20410 Observation Dr. Suite 108, Germantown, MD 20876
Phone: 240-296-5862 Fax: 240-383-3435
□ Silver Spring
8737 Colesville Rd. Suite 700, Silver Spring, MD 20910 Phone:
240-296-5858 Fax: 240-383-3435
Intakes en Germantown son los martes de 10am to 5:00pm SOLAMENTE.
Email: IRC@Vesta.org Website: http://www.vesta.org/omhc
Información de la Agencia/Persona que lo refiere a Vesta Fecha: _________________
Nombre: ____________________________________________ Agencia: ______________________________________
Dirección:______________________________________________________ Ciudad: _________________________
Condado:__________ Estado:____ Código postal:________ Teléfono: __________________ Fax: ___________________
Información del cliente Estado civil _________________ Raza/G. Étnico ____________ Género M □ F □
Nombre:_____________________________________ Fecha de Nacimiento: __________ SSN: ___________________
Dirección: _________________________________________________ Correo electrónico:____________________________
Ciudad: _________ Condado:____ Estado:____ Código postal:_______ Teléfono: ______________ Cel/trabajo: __________
Idioma nativo del cliente (Si otro diferente a Ingles): ___________________ El cliente habla Ingles? Si □ No □
Nombre de custodio o contacto de emergencia: ______________________________ Teléfono en el día: __________________
Relación con el cliente: Padre/Madre □ Custodio Legal □ Trabajador Social □ Otro______________________________
Padre/madre o custodio legal habla Ingles? Yes □ No □
Razón de la recomendación (marque todas las que correspondan)
□
Terapia/conserjería
□
Control de medicación
□
Orden de la corte
□
Fecha de corte
□
□
Testimonio requerido
□
Reporte requerido
□
D
ado de alta de
un hospital
□
PRP (SOLO en Germantown)
□
Apoyo de Vivienda (SOLO en Germantown)
□
Evaluación psiquiatrica
□
Otro____________________________________________________________________________________________________________
Información del seguro: □ Medicaid □ Medicare □ Medicaid/Medicare □ Private Insurance □ Self Pay
Medicaid# __________________________________________ Medicare#______________________________________
Nombre del seguro privado: ____________________________ Persona Subscrita: _______________________________
ID# del cliente: ______________________________________ Group# _______________________________________
Breve descripción del problema. (Use una hoja separada si es necesario).
Por favor, envíe información médica relevante, orden de la corte, reportes de evaluaciones
anteriores, si le dieron el alta del hospital envíe los papeles de Alta, y el plan de
tratamiento complementario, etc.
Informacion sobre diagnosticos actuales:________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos actualmente tomando: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
□ Abogado (Marque si corresponde). Nombre del abogado: __________________________________ Teléfono: ___________
Dirección: _______________________________________________________________________________________________
¿A quien llamamos para establecer una cita (SOLO para Silver Spring)?____________________Teléfono: __________________
VESTA ONLY SOS ID: _________________________
Staff receiving this referral: ___________________________________ Date this form was received (Date of enrollment): ____________
Therapist Assigned: _________________________________________________ Date Assigned: ____________
Contact information Log / Comments: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Horarios
disponibles para
sesiones de
terapia (marque
con una cruz)
9:00 a 12:00
12:00 a 5:00
5:00 a 8:00
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
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