050158 BA 032421
VERIFICACIÓN DE CONDICIÓN EN LA LISTA DE ESPERA
Marque aquí sí está reportando información nueva
Marque aquí para Verificar su Ubicación en la Lista de Espera
Use este formulario para poner al día su información (incluyendo su dirección) o verificar su ubicación en la lista de espera. Cuando la
Autoridad de Viviendas reciba su formulario completo le enviará una carta confirmándole la información nueva que usted haya dado, y
también verificándole que su nombre está en la lista de espera. Por favor tenga presente que debe mantenernos informados, por escrito,
sobre cualquier cambio de domicilio, para que podamos comunicarnos con usted cuando llegue su turno para la determinación final de
su calificación. Si las cartas le son devueltas a la Autoridad de Viviendas por tener dirección incorrecta, no volveremos a intentar
comunicarnos con usted y su nombre será permanentemente quitado de la lista de espera.
LISTA DE ESPERA: Santa Cruz, Programa CSV, Sección 8
Hollister / San Juan Bautista, Programa CSV, Sección 8 Otro: ______________________
Por la presente pido verificación de la fecha en que mi nombre se puso en la lista de espera o del cambio de dirección, que debe
enviarse a la dirección provista a continuación.
POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA LA INFORMACIÓN PEDIDA A CONTINUACIÓN.
1. Nombre: ______________________ 2. Inicial (segundo Nombre): ____ 3. Apellido: ________________________
4. N° de Seguro Social: _________ - ______ - ____________ 5. Fecha de Nacimiento: ____________________
6. Teléfono ( ____) ________ - _______7. Otro teléfono: ( ___ ) ________ - Correo electrónico: ____________________
8. Domicilio Actual: ___________________________________________________________________________________
9. Dirección postal Actual: ______________________________________________________________________________
¿Esta usted actualmente sin un hogar? No Sí (Por favor tenga en cuenta que todavía debe proporcionar una dirección postal.)
10. Ingreso anual total de la familia $______________ 11. No. Total de miembros de la familia ________
12. Número de adultos en el hogar (mayores de 18 años): Varones: _________ Mujeres:__________
13. Número de niños en el hogar (menores de 18 años): Varones: _________ Mujeres:__________
14. ¿En qué idioma prefiere comunicarse? Inglés Español TDD Otro: ____________________
15. Etnicidad Hispano o Latino No Hispano o Latino
16. Raza Afro Americano/Negro Indio Americano/Nativo de Alaska
Blanco Asiático Nativo Hawaiiano/Isleño del Pacífico
17. Para ayudarnos a evaluar sus necesidades de vivienda, por favor indique qué requisitos específicos serían necesarios para
acomodar al miembro de la familia con incapacidades.
Acceso a silla de ruedas
18. Nombre que use cuando puse mi nombre en la lista: ____________________________________________________
19. Fecha o fecha aproximada que puse mi nombre en la lista: Mes:_________________ Año: _________________
Información Referente a la Elegibilidad para Programas Especiales
Esta información puede impactar su elegibilidad para programas especiales. Por favor mantengamos informados de cualquier
cambio en lo siguiente:
20. ¿Usted o su cónyuge trabaja en el condado de Santa Cruz? No Sí
21. ¿Usted o su cónyuge trabaja en el condado de San Benito? No Sí
22. ¿Usted o su cónyuge tienen 62 años de edad o más? No Sí
23. ¿Usted o su cónyuge desean reclamar estatus de discapacidad? No Sí
24. ¿Es usted, o algún miembro de su hogar, una persona de entre 18 y 62 años que desea reclamar el estado de discapacitado?
No Sí
25. Si la respuesta es afirmativa, ¿es cualquiera de las siguientes circunstancias pertinente al adulto discapacitado?
En transición de cuidado institucional En grave riesgo de ser institucionalizado En riesgo de perder el hogar
26. ¿Está usted o cualquier miembro de su hogar actualmente en el servicio militar o es veterano que haya sido dado de baja en
condiciones honorables de cualquier brazo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos, o es el/a esposo/a sobreviviente de un
veterano?
No Sí
Nombre en letra de imprenta: _________________________ Firma:_____________________ Fecha: ______________
(Persona principal de la familia)
VENUE
APITOLA
PHONE: (831) 454-9455 FAX: (831) 469-3712
