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VALUATION DE LA SITUATION FINANCIRE (Government of Canada)

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IMM 1283 (06-2020) F
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI -
B
ÉVALUATION DE LA SITUATION FINANCIÈRE
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 1283 E)
AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE
REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire clairement en LETTRES MOULÉES, à l'encre noire
Citoyenneté et Immigration fournit gratuitement ce formulaire aux demandeurs.
VOUS ET, S'IL Y A LIEU, VOTRE COSIGNATAIRE
1. A) Votre nom au complet
Nom de famille Prénom(s)
B) Votre époux ou conjoint de fait cosigne-t-il l'engagement?
Non Oui ► Donnez les renseignements suivants.
Nom au complet de votre époux ou conjoint de fait
Nom de famille Prénom(s) Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi et du Règlement sur l'immigration et la protection des réfugiés et seront utilisés pour évaluer
votre admissibilité à titre de répondant conformément aux exigences réglementaires. Ils seront conservés dans la banque de renseignements personnels CIC PPU 013. Ils
pourront être communiqués à d'autres organisations conformément au principe d'usage compatible de l'information en vertu de la Loi sur la protection des renseignements
personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que
leurs renseignements personnels soient protégés et d'y avoir accès. il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant le site infosource.gc.ca. On peut aussi accéder
à Infosource à partir des bibliothèques publiques du Canada.
LES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE ET LES PERSONNES FAISANT L'OBJET D'ENGAGEMENTS EN VIGUEUR OU À VENIR SIGNÉS PAR VOUS ET, LE CAS ÉCHÉANT,
VOTRE COSIGNATAIRE
2. Vous-même
Nombre de personnes indiquées dans la case #3 du Formulaire de demande générique pour le Canada (IMM 0008) sous la section Détails de la demande.
3. A) Engagement actuel
B) Engagement antérieurs
i) Nombre de personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que vous avez signés en qualité de répondant et qui sont toujours en vigueur. Donnez des détails
les concernant au verso de la présente page.
ii) Nombre de personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que vous avez signés en qualité de répondant et qui ne sont pas encore vigueur (personnes qui ne
sont pas encore devenues résidents permanents). Donnez des détails les concernant au verso de la présente page.
iii) Nombre de personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que vous avez cosignés et qui sont toujours en vigueur. Donnez des détails les concernant au
verso de la présente page.
iv) Nombre de personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que vous avez cosignés et qui ne sont pas encore vigueur (personnes qui ne sont pas encore
devenues résidents permanents). Donnez des détails les concernant au verso de la présente page.
4. Remplir cette section seulement si votre époux ou conjoint de fait cosigne l'engagement
i) Nombre de personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que votre époux ou conjoint de fait a signés en qualité de répondant et qui sont toujours en vigueur.
Donnez des détails les concernant au verso de la présente page. Ne comptez pas les personnes déjà prises en compte en 2. ou 3.B iii).
ii) Nombre de personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que votre époux ou conjoint de fait avez signés en qualité de répondant et qui ne sont pas encore
vigueur (personnes qui ne sont pas encore devenues résidents permanents). Donnez des détails les concernant au verso de la présente page. Ne comptez pas les
personnes déjà prises en compte en 3. B iv).
iii) Nombre de personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que votre époux ou conjoint de fait a cosignés et qui sont toujours en vigueur. Donnez des détails les
concernant au verso de la présente page. Ne comptez pas les personnes déjà prises en compte en 3.B i).
iv) Nombre de personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que votre époux ou conjoint de fait a cosignés et qui ne sont pas encore vigueur (personnes qui ne
sont pas encore devenues résidents permanents). Donnez des détails les concernant au verso de la présente page. Ne comptez pas les personnes déjà prises en
compte en 3. B ii).
5. Votre époux ou conjoint de fait, s'il n'est pas déjà compris en 3 ci-dessus. Donnez des détails le concernant au verso de la présente page s'il ne cosigne pas
l'engagement.
6. Les autres membres de votre famille non compris ci-dessus et dont vous êtes financièrement responsable, qu'ils habitent ou non avec vous. Inscrivez leur nombre
dans la case ci-contre et donnez des détails les concernant au verso de la présente page.
EXIGENCES FINANCIÈRES
7. Nombre total de personnes aux fins de déterminer le revenu vital Additionnez les nombres inscrits dans les cases en 2, 3, 4, 5 et 6
minimum. ci-haut et inscrivez le total ci-contre.
8. Revenu vital minimum Se reporter aux directives sur la façon de remplir
le présent formulaire pour des précisions.
9. Revenu total dont vous disposez pour parrainer Additionnez les montants des cases 14 et 19
et inscrivez le total ici.
Si ce montant est inférieur au revenu vital minimum en 8, vous ne
satisfaites pas aux critères d'admissibilité applicables au
parrainage. N'envoyez pas votre demande.
1
1
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IMM 1283 (06-2020) F
Détails concernant les membres de votre famille et les personnes faisant l'objet d'engagements en vigueur ou à venir signés par vous et, le cas échéant, votre cosignataire
Nom de famille Prénom(s)
Date de naissance
(AAAA-MM-JJ)
3. B. i) Personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que vous avez signés en qualité de répondant et qui sont toujours en vigueur.
3. B. ii) Personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que vous avez signés en qualité de répondant et qui ne sont pas encore vigueur.
3. B. iii) Personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que vous avez cosignés et qui sont toujours en vigueur.
3. B. iv) Personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que vous avez cosignés et qui ne sont pas encore vigueur.
4. i) Personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que votre époux ou conjoint de fait a signés en qualité de répondant et qui sont toujours en vigueur.
4. ii) Personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que votre époux ou conjoint de fait a signés en qualité de répondant et qui ne sont pas encore vigueur.
4. iii) Personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que votre époux ou conjoint de fait a cosignés et qui sont toujours en vigueur.
4. iv) Personnes faisant l'objet d'engagements antérieurs que votre époux ou conjoint de fait a cosignés et qui ne sont pas encore vigueur.
5. Votre époux ou conjoint de fait, s'il ne cosigne pas l'engagement.
6. Les autres membres de votre famille non compris ci-dessus et dont vous êtes financièrement responsable, qu'ils habitent ou non avec vous.
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IMM 1283 (06-2020) F
10. Votre situation actuelle
Cochez la case qui correspond le mieux à votre situation actuelle.
Sans emploi ► Donnez des détails sur votre situation actuelle et indiquez comment vous subvenez à vos besoins. Vous pouvez utiliser une feuille de papier
supplémentaire au besoin.
En emploi ► Vous êtes au service d'un employeur et vous touchez un salaire ou une commission pour vos services.
Travailleur ► Vous exploitez votre propre entreprise, exercez un métier ou une profession et menez des activités afin d'en tirer un profit.
indépendant
11. Remplissez les sections A, B et/ou C qui s'appliquent à votre situation pour l'ensemble des 12 mois précédant l'envoi de votre demande. Si des changements sont
survenus dans votre situation durant cet intervalle, inscrivez dans la colonne Période I les informations se rapportant à la période la plus récente et dans les
colonnes suivantes, les informations correspondant à la ou aux périodes antérieures qui constituent le reste de l'intervalle de 12 mois précédant votre demande.
Reportez-vous à votre guide pour de plus amples informations. Si vous manquez d'espace, poursuivez sur une feuille distincte que vous joindrez au formulaire.
DANS LES 12 MOIS PRÉCÉDANT LA DATE DE DEMANDE
PÉRIODE I PÉRIODE II PÉRIODE III
A
SANS EMPLOI
Revenu
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
B
EN EMPLOI
Nom de l'employeur
Adresse
Numéro de
téléphone
Nom du superviseur
Emploi/poste
Nombre d'heures de
travail par semaine
Taux
salarial
par
semaine
par
heure
Revenu
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
C
TRAVAILLEUR
INDÉPENDANT
Nom de l'entreprise
Emploi/poste
Participation dans
l'entreprise
Revenu net
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
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IMM 1283 (06-2020) F
12. Calcul du revenu d'après l'avis de cotisation émis par l'Agence du revenu Canada (ARC)
12A
Montant de la ligne 150 de l'avis de cotisation qui vous a été délivré par l'Agence du revenu du Canada
(voir la liste de contrôle des documents pour en savoir davantage sur la façon d'obtenir l'avis de cotisation)
1
12B Prestations et allocations qui figurent à la ligne 150 de votre avis de cotisation :
• Allocations provinciales que vous avez reçues au titre d'un programme d'éducation ou de formation
2
• Sommes que vous avez reçues d'une province au titre de l'assistance sociale +
3
• Sommes, autres que les prestations spéciales, que vous avez reçues au titre de la
Loi sur l'assurance-emploi +
4
• Supplément de revenu garanti que vous avez reçu au titre de la Loi sur la sécurité de la vieillesse +
5
Montant total des prestations et/ou des allocations qui figurent à la ligne 150 de votre avis de cotisation :
additionnez les lignes 2 à 5 =
►
-
6
12C
Revenu disponible selon l'avis de cotisation émis par l'Agence du revenu Canada (ARC) =
7
13. Calcul du revenu en fonction des 12 derniers mois
13A REVENU PERSONNEL TIRÉ D'UN EMPLOI
Les revenus d'emploi gagnés au cours des 12 mois qui ont précédé la date de votre demande et pour lesquels vous avez reçu ou recevrez un feuillet T4
Additionnez les montants qui se trouvent à la dernière ligne des colonnes I, II et III de la section 11B et
inscrivez le total ici
1
S'il y a lieu, donnez sur une feuille séparée des détails sur tous les autres revenus tirés d'un emploi qui ne
sont pas inclus à la ligne 1 et inscrivez le total ici +
2
REVENU PERSONNEL TIRÉ D'UNE ENTREPRISE (PROFESSION) OU AUTRE TRAVAIL INDÉPENDANT
Additionnez les montants qui se trouvent à la dernière ligne des colonnes I, II et III à la section 11C et
inscrivez le total ici +
3
S'il y a lieu, donnez sur une feuille séparée des détails sur tous les autres revenus que vous avez touchés
à titre de travailleur indépendant et qui ne sont pas inclus à la ligne 3 et inscrivez le total ici + 4
Revenu total tiré d'un emploi, d'une entreprise ou autre travail indépendant :
additionnez les lignes 1 à 4 =
►
5
13B AUTRES REVENUS
Revenus nets de location
6
Revenus de placement et d'intérêts +
7
Revenus de pensions +
8
Prestations de maternité, de maladie ou parentales perçues au titre de la Loi sur l'assurance-emploi +
9
Autres ► Préciser
10
+
Total des autres revenus : additionnez les lignes 6 à 10 =
►
+
11
13C Revenu disponible en fonction des 12 derniers mois : additionnez les lignes 5 et 11 =
12
Revenu dont vous disposez
14 Inscrivez le plus élevé des montants qui se trouvent en 12C ou en 13C; il s'agit du revenu dont vous disposez.
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IMM 1283 (06-2020) F
15. La situation actuelle de votre époux/épouse ou conjoint de fait
Cochez la case qui correspond le mieux à la situation actuelle de votre époux/épouse ou conjoint de fait.
Sans emploi ► Donnez des détails sur votre situation actuelle de votre époux/épouse ou conjoint de fait et indiquez comment il/elle subvient à ses besoins. Vous
pouvez utiliser une feuille de papier supplémentaire au besoin.
En emploi ► Votre époux/épouse ou conjoint de fait est au service d'un employeur et touche un salaire ou une commission pour ses services.
Travailleur ► Votre époux/épouse ou conjoint de fait exploite sa propre entreprise, exerce un métier ou une profession et mène des activités afin d'en tirer un profit.
indépendant
16. Remplissez les sections A, B et/ou C qui s'appliquent à la situation de votre époux/épouse ou conjoint de fait pour l'ensemble des 12 mois précédant l'envoi de votre
demande. Si des changements sont survenus dans la situation de votre époux/épouse ou conjoint de fait durant cet intervalle, inscrivez dans la colonne Période I
les informations se rapportant à la période la plus récente et dans les colonnes suivantes, les informations correspondant à la ou aux périodes antérieures qui
constituent le reste de l'intervalle de 12 mois précédant votre demande. Reportez-vous à votre guide pour de plus amples informations. Si vous manquez d'espace,
poursuivez sur une feuille distincte que vous joindrez au formulaire.
DANS LES 12 MOIS PRÉCÉDANT LA DATE DE DEMANDE
PÉRIODE I PÉRIODE II PÉRIODE III
A
SANS EMPLOI
Revenu
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
B
EN EMPLOI
Nom de l'employeur
Adresse
Numéro de
téléphone
Nom du superviseur
Emploi/poste
Nombre d'heures de
travail par semaine
Taux
salarial
par
semaine
par
heure
Revenu
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
C
TRAVAILLEUR
INDÉPENDANT
Nom de l'entreprise
Emploi/poste
Participation dans
l'entreprise
Revenu net
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
De
(AAAA-MM-JJ)
À
(AAAA-MM-JJ)
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IMM 1283 (06-2020) F
17. Calcul du revenu d'après l'avis de cotisation émis par l'Agence du revenu Canada (ARC)
17A
Montant de la ligne 150 de l'avis de cotisation que l'Agence du revenu du Canada a délivré à époux/épouse ou conjoint de fait
(voir la liste de contrôle des documents pour en savoir davantage sur la façon d'obtenir l'avis de cotisation)
1
17B Prestations et allocations qui figurent à la ligne 150 de l'avis de cotisation de votre époux/épouse ou conjoint de fait :
• Allocations provinciales qu'il/elle a reçues au titre d'un programme d'éducation ou de formation
2
• Sommes qu'il/elle a reçues d'une province au titre de l'assistance sociale +
3
• Sommes, autres que les prestations spéciales, qu'il/elle a reçues au titre de la
Loi sur l'assurance-emploi +
4
• Supplément de revenu garanti qu'il/elle a reçu au titre de la Loi sur la sécurité de la vieillesse +
5
Montant total des prestations et/ou des allocations qui figurent à la ligne 150 de votre avis de cotisation de
votre époux/épouse ou conjoint de fait : additionnez les lignes 2 à 5 =
►
-
6
17C
Revenu disponible selon l'avis de cotisation émis par l'Agence du revenu Canada (ARC) =
7
18. Calcul du revenu en fonction des 12 derniers mois
18A REVENU PERSONNEL TIRÉ D'UN EMPLOI
Les revenus d'emploi que votre époux/épouse ou conjoint de fait a gagnés au cours des 12 mois qui ont précédé la date de votre demande et pour lesquels il/elle a
reçu ou recevra un feuillet T4
Additionnez les montants qui se trouvent à la dernière ligne des colonnes I, II et III de la section 16B et
inscrivez le total ici
1
S'il y a lieu, donnez sur une feuille séparée des détails sur tous les autres revenus tirés d'un emploi qui ne
sont pas inclus à la ligne 1 et inscrivez le total ici +
2
REVENU PERSONNEL TIRÉ D'UNE ENTREPRISE (PROFESSION) OU AUTRE TRAVAIL INDÉPENDANT
Additionnez les montants qui se trouvent à la dernière ligne des colonnes I, II et III à la section 16C et
inscrivez le total ici +
3
S'il y a lieu, donnez sur une feuille séparée des détails sur tous les autres revenus que votre époux/épouse ou
conjoint de fait a touchés à titre de travailleur indépendant et qui ne sont pas inclus à la ligne 3 et inscrivez le
total ici +
4
Revenu total tiré d'un emploi, d'une entreprise ou autre travail indépendant :
additionnez les lignes 1 à 4 =
►
5
18B AUTRES REVENUS
Revenus nets de location
6
Revenus de placement et d'intérêts +
7
Revenus de pensions +
8
Prestations de maternité, de maladie ou parentales perçues au titre de la Loi sur l'assurance-emploi +
9
Autres ► Préciser
10
+
Total des autres revenus : additionnez les lignes 6 à 10 =
►
+
11
18C Revenu disponible en fonction des 12 derniers mois : additionnez les lignes 5 et 11 =
12
Revenu dont dispose votre époux ou conjoint de fait
19
Inscrivez le plus élevé des montants qui se trouvent en 12C ou en 13C; il s'agit du revenu dont dispose votre époux/épouse ou
conjoint de fait.
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IMM 1283 (06-2020) F
Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire sont recueillis par Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) en vertu de la Loi sur
l'immigration et la protection des réfugiés (LIPR). Les renseignements personnels fournis seront utilisés aux fins du traitement d'une demande. Les
renseignements personnels fournis peuvent être communiqués à d'autres institutions du gouvernement fédéral aux fins de validation des renseignements et
de la recevabilité. Les renseignements personnels peuvent également être communiqués à des gouvernements provinciaux/territoriaux ou à des
gouvernements étrangers aux fins de validation de la recevabilité et de l'admissibilité.
Les renseignements personnels peuvent également être utilisés à d'autres fins, notamment à des fins de recherche, de statistiques, d'évaluation des
programmes et des politiques, de vérification interne, de conformité, d'intégrité des programmes, de gestion des risques, d'admissibilité ultérieure aux
programmes, d'élaboration de stratégies et de rapports.
Le fait de ne pas remplir correctement le formulaire peut retarder le traitement de la demande ou entraîner le rejet de celle-ci. La Loi sur la protection des
renseignements personnels accorde aux personnes le droit d'accès, de protection et de correction de leurs renseignements personnels. Si vous n'êtes pas
satisfait de la manière dont IRCC traite vos renseignements personnels, vous pouvez exercer votre droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la
protection de la vie privée du Canada. Les détails concernant la collecte, l'utilisation, la divulgation et la conservation de vos renseignements personnels sont
décrits dans le fichier de renseignements personnels d’IRCC-PPU 013.
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