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UPMC 经济援助申请信息
对于由 UPMC 机构和 UPMC 附属医生提供的医疗护理，UPMC 可为符合
条件的个人和家庭提供经济援助。根据您的经济需要，可以减少或免去
您的医疗费。
如果您符合以下条件，您可能有资格获得经济援助：
•
医疗保险有限制或无医疗保险
•
没有资格获得政府援助
（例如，Medicare
或 Medicaid）
•
可以证明您有经济需要
•
是
UPMC 提供者
的主要服务区域的居民
关于申请程序
要申请 UPMC 经济援助，请按照以下步骤
操作：
•
填写此文件包中的 UPMC 经济援助申
请表。
> 包括检查表中列出的证明文件。
> 请注意，您必须首先了解自己是否有资
格享受某种可以覆盖您医疗的保险福利
（例如，工伤补偿、车险和医疗援助）。
我们可以帮助您了解如何获取合适的
资源。
> 然后，我们将了解您的收入、资产和家
庭人数，以确定可为您提供的援助水平。
我们根据联邦贫困指标使用浮动计算。
•
我们将与您联系，让您知道您是否有资格
获得 UPMC 经济援助。
•
我们可以帮助您为 UPMC 经济援助未涵盖
的所有剩余费用或账单制定付款计划。
•
向 UPMC 提供
有关您家庭经济状况的必
要信息
•
有金额超过您的支付能力的医疗账单，
这由 UPMC 指南确定
请将填写好的申请表和收入证明材料的副本邮寄至：
UPMC Financial Assistance
Quantum Building
2 Hot Metal St.
Pittsburgh, PA 15203
UPMC Kane 和 UPMC Somerset 的患者可以将申请材
料邮寄至以下适当地址：
UPMC Kane
4372 Route 6
Kane, PA 16735
814-837-8585
UPMC Somerset
收件人：出纳员
225 S. Center Avenue
Somerset, PA 15501
1-814-443-5002
如有任何疑问，请拨打免费电话 1-800-371-8359，然
后按 2 。也可以在网上获取其他信息，网址为
UPMC.com/PayMyBill。
提交申请
第 1/4 页
医疗救助拒绝书
您需要申请医疗救助并送出一份拒绝书，我们才能批准您的申请。
您填写并签名的经济援助申请表
请填写表格中所有适用于您的部分。请注意，对于每个申请经济援助的患者，都必须为其填
写单独的申请表。
UPMC 经济援助 — 证明文件检查表
您的申请必须包括适用于您的以下任何文件的副本。请附上副本，而不是原件，因为
UPMC 无法退还与申请表一起邮寄的任何文件。如果缺少任何文件，将会延迟您的申请的
处理。
如果您有收入或资产，例如：
•
工资、薪水、小费
•
营业收入
•
社会保障收入
•
退休金或退休收入
•
股息和利息
•
租金和版税
•
失业补助金
•
工伤补偿收入
•
赡养费和子女抚养费
•
法律判决收入
•
现金、银行账户以及货币市场账户
•
到期的存单、共同基金、债券或其他可变现
不需交罚款的投资
附上您的家庭收入证明，其中可能包括：
社会保障 1099 表格或授予书
失业或工伤赔偿授予书
最近 30 天的工资条
最新的 IRS 表 1040 和适当的附表
如果您是个体经营者，则必须在附表 C
和/或损益表中包括完整的纳税申报表
附上您的资产证明，其中可能包括：
银行对账单、共同基金对账单、货币市
场账户、COD、债券等（所有账户的本
月或上月的对账单）
经济担保证明
其他收入，例如信托基金、慈善基金会等
（本月或上月的对账单）
如果您没有收入：
如果您没有收入，请寄给我们一份经济担保证明。为您提供证明的人员必须在证明上签名。
第 2/4 页
否
是
您在过去六个月中是否申请了医疗救助？
>
如果是，请附上拒绝信的副本。
是
否
UPMC
癌症中心
UPMC
医生服务部
UPMC
医院和诊所
这些服务的提供者是（勾选所有适用项）：
家庭信息：
列出您最新的
IRS
表
1040
上的所有家庭成员，包括家属。如果您的家庭
成员有单独的
UPMC
医疗账单，应在申请经济援助予以考虑，请选中
“UPMC
医疗账
单
”
下的方框。
家庭成员总数（包括患者）：
UPMC 经济援助 — 申请表
患者姓名：
患者的出生日期：
患者的社会安全号码：
地址：
日间电话号码：
市：
州：
备用电话号码：
邮政编码：
县：
雇主名称：
配偶的雇主名称：
请求的服务：勾选您正在申请经济援助的服务。
姓名 与患者的关系 年龄
UPMC
医疗账单
第 3/4 页
家庭月收入：
请提供您自己和其他家庭成员的月收入。也请附加您的收入和资产
证明文
件（查看文件检查清单）。
其他说明：
月总收入
自己
配偶和/或其他家
庭成员
工资
/
自雇
$ $
社保
$
$
养老金或退休收入
$
$
股息和利息
$ $
租金和版税
$ $
失业金
$ $
工伤补偿
$ $
赡养费和子女抚养费
$
$
现金
$ $
银行账户
$ $
货币市场账户
$
$
其他收入
$ $
家庭月总收入
$
$
免责声明：我了解，我提供的信息仅用于确定我对于 UPMC 的收费（医疗保健，包括医院和医师服务）的财务
责任，并将被保密。我了解，我送出来证明我的收入和资产的材料将不会退还。我进一步了解，我提交的有关
我的家庭年收入和家庭规模的信息将由 UPMC 进行验证，包括在必要时从雇主、银行和我在本申请中列出的其
他实体获得财务信息。我了解，如果我提供的任何信息被认定是虚假的，则可能会导致经济援助批准被撤销，
我将对所有费用全额负责。
我在本表格上签名，即表示我授权 UPMC 核实在本表格上提供的全部信息的真实性。我保证，就我所知，上述
信息是真实准确的。
签名：
与患者的关系：
日期：
重新订购使用表 #UPMC-1783 © 2019 UPMC
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