Fillable UPMC (University of Pittsburgh Medical Center)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank UPMC (University of Pittsburgh Medical Center) Form

Use Fill to complete blank online UNIVERSITY OF PITTSBURGH MEDICAL CENTER pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

UPMC (University of Pittsburgh Medical Center)

On average this form takes 16 minutes to complete

The UPMC (University of Pittsburgh Medical Center) form is 4 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 18 check-boxes
  • 57 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

U.S.A. forms for University of Pittsburgh Medical Center

BROWSE UNIVERSITY OF PITTSBURGH MEDICAL CENTER FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Информация о заявке на предоставление
финансовой помощи UPMC
UPMC предлагает финансовую помощь в оплате медицинского обслуживания,
предоставленного частным лицам и семьям, которые соответствуют установленным
критериям, медицинскими учреждениями UPMC и врачами, являющимися
партнерами UPMC. В зависимости от ваших финансовых потребностей вам могут
быть предоставлены льготные условия оплаты или бесплатное медицинское
обслуживание.
Вам может быть предоставлено право на финансовую помощь, если вы:
•
имеете ограниченную медицинскую
страховку или не имеете ее вообще;
•
не имеете права на помощь от государства
(например, Medicare или Medicaid);
•
можете подтвердить, что находитесь в
затруднительном финансовом положении;
•
проживаете на приоритетной территории
обслуживания поставщика медицинских услуг
UPMC;
Информация о порядке оформления
заявки
Чтобы подать заявку на предоставление
финансовой помощи UPMC, следует выполнить
следующие действия:
•
Заполнить вложенную в этот пакет форму
заявки на предоставление финансовой
помощи UPMC.
>
Приложить сопутствующие документы,
перечисленные в списке необходимых
документов.
>
Обращаем ваше внимание на то, что в
первую очередь вам необходимо выяснить,
имеете ли вы право на те или иные
страховые льготы, которые могли бы
покрыть ваше медицинское обслуживание
(например, компенсация рабочим,
автостраховка и программа Medical
Assistance). Мы можем помочь вам
воспользоваться подходящими ресурсами
в соответствующей ситуации.
>
Затем мы проверим сведения о размере
вашего дохода, семьи и активов,
чтобы
оценить уровень доступной вам
финансовой помощи. Мы пользуемся
скользящей шкалой на основе
федерального прожиточного минимума.
•
предоставите UPMC необходимую информацию о
финансовом состоянии вашего домохозяйства;
•
имеете счета за медицинское обслуживание,
задолженность по которым превосходит ваши
возможности оплатить их, согласно определению в
правилах UPMC.
•
Мы свяжемся с вами в случае, если вы имеете
право на получение финансовой помощи UPMC.
•
Мы можем помочь вам составить график платежей
для оплаты оставшихся расходов или счетов,
которые не покроет финансовая помощь UPMC.
Просим вас отправить заполненную форму заявки
и копии документов с подтверждением дохода на
адрес:
UPMC Financial Assistance
Quantum Building
2 Hot Metal St.
Pittsburgh, PA 15203
Пациенты UPMC Kane и UPMC Somerset могут
отправлять почтой материалы для оформления
заявки на соответствующий адрес, указанный
ниже:
UPMC Kane
4372 Route 6
Kane, PA 16735
814-837-8585
UPMC Somerset
Attn: Cashier
225 S. Center Avenue
Somerset, PA 15501
1-814-443-5002
В случае возникновения вопросов позвоните по
номеру 1-800-371-8359 и выберите вариант № 2.
Дополнительная информация также представлена
в Интернете на сайте UPMC.com/PayMyBill.
Заполнение заявки
МЕДИЦИНА, МЕНЯЮЩАЯ ЖИЗНЬ
Страница 1 из 4
Уведомление об отказе в предоставлении помощи по программе Medical
Assistance
Вам необходимо подать заявку на предоставление вам помощи по программе Medical Assistance и
направить нам копию соответствующего письма, прежде чем мы сможем одобрить вашу заявку.
Заполненная и подписанная вами форма заявки на предоставление вам
финансовой помощи
Просим вас заполнить все части, которые касаются вас. Обращаем ваше внимание на то, что
необходимо заполнить отдельную заявку на каждого пациента, который запрашивает
финансовую помощь.
Финансовая помощь UPMC — список
необходимых документов
К заявке необходимо приложить копии всех перечисленных далее документов, которые касаются вас.
Просим вас приложить копии, а не оригиналы документов, поскольку UPMC не сможет вернуть документы,
отправленные с заявкой. Отсутствие каких-либо документов повлечет за собой задержку в обработке заявки.
Если у вас есть доход или активы, перечисленные далее:
•
Оклад, зарплата, чаевые
•
Доход от коммерческой
деятельности
•
Доход от средств
социального обеспечения
•
Пенсия или доход после ухода
в отставку
•
Дивиденды и проценты
•
Рента и роялти
•
Пособие по безработице
•
Доход от компенсации рабочим
•
Алименты и пособие на ребенка
•
Судебные решения
•
Наличные средства, банковские счета и счета
по вкладам
•
Депозитные свидетельства с наступающим
сроком выплаты, ПИФы, облигации или иные
свободно конвертируемые инвестиции,
которые можно обналичить без штрафных
санкций
Приложите документы, подтверждающие доход семьи, в число которых могут входить:
Формы социального пособия 1099 или
уведомления о назначении пособия
Уведомления о назначении пособия по
безработице или компенсации рабочим
Корешки квитанций за последние
30 дней
Последняя Форма 1040 IRS и
соответствующие приложения
Приложите подтверждение сведений об
активах, например:
Выписки по банковским счетам,
выписки по ПИФам, счета по вкладам,
COD, облигации и т. д. (выписка за
текущий или прошлый месяц по всем
счетам)
Если вы являетесь самозанятым, вам
необходимо приложить полностью
заполненную налоговую декларацию с
Приложением C и / или отчет о прибылях и
убытках
Письма поддержки
Прочий доход, такой как трастовые фонды,
благотворительные фонды и т. д. (выписка за
текущий или прошлый месяц)
Если у вас нет дохода:
Если у вас нет дохода, направьте нам письмо поддержки. Письмо должно быть подписано
лицом, которое предоставляет вам поддержку.
Страница 2 из 4
Нет
Да
Вы подавали заявку на предоставление помощи по программе Medical Assistance в последние
6
месяцев?
>
Если да, приложите копию письма с отказом.
Если вы уже получили счет, укажите номер вашего счета или идентификационный номер пациента:
У вас есть медицинская страховка?
Да Нет
Онкологические центры
UPMC
Подразделение
врачебных услуг UPMC
Эти услуги предоставляет (отметьте все, что применимо):
Сведения о домохозяйстве:
перечислите ВСЕХ членов вашего домохозяйства,
включая иждивенцев, которые были указаны в
последней Форме 1040 IRS. Если у
члена вашего домохозяйства есть отдельный счет за медицинское обслуживание в
UPMC, который следует учесть при расчете объема финансовой помощи, поставьте
отметку в поле под пунктом «Счет за медицинское обслуживание UPMC» (“U
PMC
Medical Bill”).
Общее количество членов домохозяйства (включая пациента):
Финансовая помощь UPMC — форма заявки
Имя и фамилия пациента:
Дата рождения пациента:
Номер полиса социального страхования пациента:
Адрес:
Телефон для звонков в дневное время:
Город:
Штат:
Дополнительный номер телефона:
Почтовый индекс:
Округ:
Имя / наименование работодателя:
Имя / наименование работодателя супруга(-и):
Запрашиваемые услуги:
Отметьте услуги, для оплаты которых запрашивается
финансовая помощь.
Имена
Кем приходится пациенту
Возраст
Счет за
медицинское
обслуживание
UPMC
Страница 3 из 4
Месячный доход семьи:
Укажите месячный доход у вас и у других членов
домохозяйства. Также просим приложить копии документов, подтверждающих
размер дохода и активов
(см. перечень необходимых документов).
Дополнительные примечания:
Совокупный ежемесячный доход
Собственный
Супруга(-и) и / или
других членов
домохозяйства
Зарплата / доход от самозанятости
$
$
Социальное пособие
$
$
Пенсия или доход после ухода в отставку
$
$
Дивиденды и проценты
$
$
Рента и роялти
$
$
Пособие по безработице
$
$
Компенсация рабочим
$
$
Алименты и пособие на ребенка
$
$
Наличные средства
$
$
Банковские счета
$
$
Счета по вкладам
$
$
Прочий доход
$
$
Совокупный месячный доход семьи
$
$
Правовая оговорка:
Я понимаю, что предоставляемая мной информация будет использована только для оценки моей
финансовой ответственности перед UPMC за понесенные расходы (медицинское обслуживание, в том числе услуги больниц и
врачей), и в отношении нее будет сохранена конфиденциальность. Я понимаю, что материалы, которые я отправляю для
подтверждения моего дохода и активов, возврату не подлежат. Я также понимаю, что предоставляемая мной информация о
годовом доходе и размере моей семьи подлежат проверке UPMC, в том числе (при необходимости) предусматривает запрос
планом финансовых данных от работодателей, банков и прочих организаций, перечисленных мной в данной заявке. Я
понимаю, что, если в результате проверки какие-либо из предоставленных сведений будут признаны недостоверными,
разрешение на выделение финансовой помощи может быть аннулировано, и мне придется нести полную финансовую
ответственность за все расходы.
Моя подпись является разрешением UPMC проверить все данные, указанные в данной форме. Я подтверждаю, что, по
имеющимся у меня данным, вышеизложенная информация является достоверной и точной.
Подпись:
Кем приходится пациенту:
Дата:
Для повторного заказа следует воспользоваться Формой № UPMC-1783
© 2019 UPMC
Страница 4 из 4
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

UPMC (University of Pittsburgh Medical Center)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 21 July 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document