Part 7- Children’s Racial and Ethnic Identities (Optional)
Mark one ethnic identity: Hispanic / Latino Not Hispanic / Latino
Mark one or more racial identities: Asian White Black / African American American Indian / Alaska Native Native Hawaiian / Other Pacific Islander
INSTRUCTIONS FOR COMPLETING FAMILY INCOME INFORMATION FORM
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD
IF YOUR HOUSEHOLD RECEIVES BENEFITS FROM SNAP/TANF, FOLLOW THESE
INSTRUCTIONS: Part 1: List all of the household members and date of birth (for students).
(Attach another application if necessary.) Part 2: List the case number of any household
member that corresponds with their name in Part 1. Do not use your Medicare card number.
Skip to Part 5: If you are interested in sharing application information with All Kids or SNAP
agencies, check the box and sign. Part 6: Sign the Form. Part 7: Check the appropriate box to
indicate your racial and ethnic identities.
IF YOU ARE APPLYING FOR A HOMELESS, MIGRANT, RUNAWAY, OR HEAD START
CHILD, FOLLOW THESE INSTRUCTIONS: Part 1: List all of the household members and
date of birth (for students). Skip to Part 3: Check the appropriate box; obtain date and
signature of Homeless, Migrant, or Runaway Liaison/Coordinator. Skip to Part 5: If you are
interested in sharing application information with All Kids or SNAP agencies, check the box
and sign. Part 7: Check the appropriate box to indicate your racial and ethnic identities.
IF YOU ARE APPLYING FOR A FOSTER CHILD, FOLLOW THESE INSTRUCTIONS: If all
children in the household are foster children: Part 1: List Students name, date of birth and
check the box for “Foster Child” to the left of your foster child’s name. Skip to Part 5: If you are
interested in sharing application information with All Kids or SNAP agencies, check the box
and sign. Part 6: Sign the Form.
If some children in the household are foster children: Part 1: List Students name, date of
birth and check the box for “Foster Child” to the left of your foster child’s name. Skip to Part 4:
Follow the instructions under ALL OTHER HOUSEHOLDS INSTRUCTIONS (Part 4) below.
Part 5: If you are interested in sharing application information with All Kids or SNAP agencies,
check the box and sign. Part 6: Sign the Form. Part 7: Check the appropriate box to indicate
your racial and ethnic identities.
ALL OTHER HOUSEHOLDS, FOLLOW THESE INSTRUCTIONS: Part 1: List all of the
household members and date of birth (for students). Skip to Part 4: Follow these instructions
to report total household income:
Column 1 Name: List the first and last name of each person in your household who receives
income, related or not (such as grandparents, other relatives, or friends. Attach another sheet
of paper if necessary.). Columns 2 & 3 Gross Income Amounts and Frequency: The Gross
Income is the amount earned before taxes and other deductions. It should be noted on pay
stubs. This is not the same as take-home pay. List the amount each person receives from
these sources. Round to the nearest dollar. All other sources of income should also be noted
on this application. Next to each amount fill in the circle that indicates how often the person
receives their stated income (weekly, every other week, twice a month, monthly, or annually). If
you do not wish to disclose your income, please note “decline to answer” in this section. Be
aware that if you are low-income, failure to share household income information could reduce
the funds your school may otherwise receive. Part 5: If you are interested in sharing application
information with Medicaid or SNAP agencies, check the box and sign. Part 6: Sign the Form.
Part 7: Check the appropriate box to indicate your racial and ethnic identities.
SI SU HOGAR RECIBE BENEFICIOS DE SNAP/TANF, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES: Sección 1:
Escriba el nombre de cada persona en su hogar y fecha de nacimiento (de alumnos). (Adjunte otra solicitud,
si es necesario.) Sección 2: Escriba el número de caso correspondiente a cada persona que recibe
SNAP/TANF. No escriba el número de la tarjeta médica. Avance a Sección 5: Si le interesa compartir la
información en esta solicitud con agencias de All Kids (de seguro médico) o de SNAP (anteriormente
llamado Cupones para Alimentos), marque el cuadrito y firme. Sección 6: Un miembro adulto del hogar
debe firmar la solicitud. Sección 7: Marque los cuadritos que corresponda a su identidad racial y étnica.
SI USTED ESTÁ APLICANDO DE PARTE DE UN NIÑO(A) SIN HOGAR, EMIGRANTE, FUGITIVO(A) o
NIÑO EN EL PROGRAMA HEAD START, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES: Sección 1: Escriba el nombre
de cada persona en su hogar y fecha de nacimiento (de alumnos). Avance a Sección 3: Marque el cuadrito
que corresponda y obtenga la fecha y firma del coordinador escolar de alumnos sin hogar, emigrantes o
fugitivos. Avance a Sección 5: Si le interesa compartir la información en esta solicitud con agencias de All
Kids (de seguro médico) o de SNAP (anteriormente llamado Cupones para Alimentos), marque el cuadrito y
firme. Sección 7: Marque los cuadritos que corresponda a su identidad racial y étnica.
SI USTED ESTA APLICANDO DE PARTE DE UN HIJO DE CRIANZA, SIGA LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES: Si todos los niños en el hogar son hijos de crianza: Sección 1: Escriba el nombre,
fecha de nacimiento y marque el cuadrito “Hijo de Crianza” al lado del nombre de su(s) hijo/a(s) de crianza.
Avance a Sección 5: Si le interesa compartir la información en esta solicitud con agencias de All Kids (de
seguro médico) o de SNAP (anteriormente llamado Cupones para Alimentos), marque el cuadrito y firme.
Sección 6: Un miembro adulto del hogar debe firmar la solicitud. Si algunos, pero no todos, los niños en
el hogar son hijos de crianza: Sección 1 Escriba el nombre, fecha de nacimiento y marque el cuadrito
“Hijo de Crianza” al lado del nombre de su(s) hijo/a(s) de crianza. Avance a Sección 4: Siga las
instrucciones bajo TODOS LOS DEMÁS HOGARES (Sección 4) más abajo. Avance a Sección 5: Si le
interesa compartir la información en esta solicitud con agencias de All Kids (de seguro médico) o de SNAP
(anteriormente llamado Cupones para Alimentos), marque el cuadrito y firme. Sección 6: Un miembro
adulto del hogar debe firmar la solicitud. Sección 7: Marque los cuadritos que corresponda a su identidad
racial y étnica.
TODOS LOS DEMÁS HOGARES, SIGAN ÉSTAS: Sección 1: Escriba el nombre de cada persona en su
hogar y fecha de nacimiento (de alumnos). (Adjunte otra solicitud, si es necesario.). Avance a Sección 4:
Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total de su hogar:
Columna 1 Nombre: Escriba nombre y apellido de cada persona que vive en su hogar que recibe
ingresos, sea pariente o no (tales como abuelos, otros parientes o amigos. Si es necesario, puede adjuntar
una hoja adicional.). Columnas 2 & 3 Ingreso Bruto y cada cuánto es recibido: El Ingreso Bruto es la
cantidad ganada antes de restar impuestos y otras deducciones. Esa suma se encuentra generalmente en
el talón del cheque de pago. No es lo mismo que el dinero que se lleva a la casa. Escriba la cantidad que
cada persona recibe de estas fuentes de ingreso. No incluyan los centavos. Todas las fuentes de ingreso
deben ser anotadas en esta solicitud. Al lado de la cantidad, marque el cuadrito que indica la frecuencia con
que la persona recibe el ingreso (semanalmente, cada dos semanas, dos veces por mes, mensualmente o
anualmente). Avance a Sección 5: Si le interesa compartir la información en esta solicitud con agencias de
Medicaid (de seguro médico) o de SNAP (anteriormente llamado Cupones para Alimentos), marque el
cuadrito y firme. Sección 6: Un miembro adulto del hogar debe firmar la solicitud. Sección 7: Marque los
cuadritos que corresponda a su identidad racial y étnica.
