Optum ha sido elegido para administrar los beneficios farmacéuticos de su programa de compensación por accidentes
laborales para su empleador o su asegurador. Más adelante incluimos su tarjeta First Fill que le permitirá recibir las
recetas médicas relacionadas con su lesión en su farmacia local. Llene esta tarjeta siguiendo las instrucciones que se
indican a continuación.
Empleador:
Inmediatamente después de recibir un aviso sobre una lesión, llene la
información antes indicada y entregue este formulario al empleado.
Empleado lesionado:
Si necesita que se le abastezca su receta médica para una lesión o
enfermedad relacionada con su trabajo, visite una farmacia de la
red Optum Tmesys
®
. Entregue esta tarjeta temporal al farmacéutico.
El farmacéutico abastecerá su receta médica sin costo alguno.
Si se acepta su reclamación del programa de compensación por
accidentes laborales, recibirá una tarjeta permanente por correo.
Use esa tarjeta para otras recetas médicas de lesiones o
enfermedades relacionadas con su trabajo.
La mayoría de farmacias forman parte de la red. Para encontrar una
farmacia de la red, llame al 1-866-599-5426 o visite tmesys.com.
NOTA: Esta tarjeta First Fill solo es válida para una lesión o enfermedad cubierta por su programa de compensación
por accidentes laborales.
HACEMOS MÁS SENCILLO...
EL ABASTECIMIENTO DE LAS RECETAS MÉDICAS DEL PROGRAMA DE
COMPENSACIÓN POR ACCIDENTES LABORALES.
1-866-599-5426
¿Tiene alguna pregunta?
¿Necesita ayuda?
WORKERS’ COMPENSATION PRESCRIPTION DRUG PROGRAM
Aviso para el titular de la tarjeta: Presente esta tarjeta a la farmacia para recibir los
medicamentos para la lesión relacionada con su trabajo. Para ubicar una farmacia,
visite tmesys.com.
PORTADORA EMPLEADOR
NOMBRE DEL TRABAJADOR LESIONADO
NUMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE ALA LESION (AAMMDD)
Sedgwick
Please provide directly to Pharmacist
Tmesys Pharmacy Help Desk
1-800-964-2531
NDC Envoy
RxBIN 004261 or
or
002538
RxPCN CAL Envoy Acct. #
IMP14-1614-404
Optum
PO Box 152539
Tampa, FL 33684-2539
Attention Pharmacists: Call 1-800-964-2531 to establish First Fill benefit eligibility
and obtain the ID number for online adjudication of approved benefits for the
injured worker.
Tmesys is the designated PBM for this patient.
The following entities comprise the Optum Workers Compensation and Auto No Fault division: PMSI, LLC, dba Optum Workers Compensation
Services of Florida; Progressive Medical, LLC, dba Optum Workers Compensation Services of Ohio; Cypress Care, Inc. dba Optum Workers Com-
pensation Services of Georgia; Healthcare Solutions, Inc., dba Optum Healthcare Solutions of Georgia; Settlement Solutions, LLC, dba Optum
Settlement Solutions; Procura Management, Inc., dba Optum Managed Care Services; Modern Medical, dba Optum Workers Compensation
Medical Services, collectively and individually referred as “Optum.”
NCACC
