NNππeeuu qquuµµyy vvÆÆii xxiinn mmøøÚÚoott bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy ttrr––µµººcc kkhhii bbiiøøÚÚeenn pphhµµaapp µµaapp ddÚÚuunngg ªªππooii vvµµººii ttrrÚÚºº ccππaapp
ttii““eenn mmÚÚ••tt,, MMeeddii--CCaall,, pphhiiππeeuu tthhÚÚ––cc pphh‘‘aamm,, hhaayy ttrrÚÚºº ccππaapp gg≥≥––ii ggii÷÷–– ttrr≥≥ee ccµµoo hhiiøøÚÚeeuu llÚÚ––cc::
• TrÚº cπap ti“en mÚ•t hay Medi-Cal (trÚº cπap y tπe c≥ua California) c≥ua quµy vÆi
s÷e ª–Úºc gi÷– nguyøen nh– c÷u trong khi quµy vÆi ch≤º cµo bu‘oi thÚu lµy
.
•
TrÚº cπap v“e cµac dÆich vÚu g≥–i gi÷– tr≥e c≥ua quµy vÆi cµo th‘e ª–Úºc gi÷– nguyøen
nh– c÷u trong khi quµy vÆi ch≤º cµo bu‘oi thÚu lµy
.
•
TrÚº cπap phiπeu thÚ–c ph‘am c≥ua quµy vÆi s÷e ª–Úºc gi÷– nguyøen nh– c÷u cho
tµºi khi cµo bu‘oi thÚu lµy hoÚ•c cho tµºi cuπoi c≥ua k≤y hÚan trong giπay xµac nhøÚan
høÚoi ª≥u ªi“eu kiøÚen c≥ua quµy vÆi, tµinh theo ªi“eu n≤ao ªπen tr–µºc.
Nπeu quyπet ªÆinh c≥ua bu‘oi thÚu lµy tuyøen bπo l≤a chµung tøoi ªµung, quµy vÆi s÷e thiπeu
nÚº chµung tøoi bπat k≤y sπo trÚº cπap ti“en mÚ•t, trÚº cπap phiπeu thÚ–c ph‘am hoÚ•c trÚº cπap
v“e cµac dÆich vÚu g≥–i gi÷– tr≥e trøÚoi d– n≤ao m≤a quµy vÆi ª÷a nhøÚan l÷anh. Nπeu muπon ª‘e
cho chµung tøoi cµ•t gi≥am hay ng–ng trÚº cπap c≥ua quµy vÆi tr–µºc khi cµo bu‘oi thÚu lµy,
xin ªµanh dπau v≤ao møÚot hay cµac øo d–µºi ªøay:
Vøang, xin gi≥am hay ng–ng:
■■ TrÚº cπap ti“en mÚ•t ■■ Phiπeu thÚ–c ph‘am ■■ TrÚº cπap g≥–i gi÷– tr≥e
TTrroonngg kkhhii qquuµµyy vvÆÆii cchh≤≤ºº ccµµoo mmøøÚÚoott qquuyyππeett ªªÆÆiinnhh cc≥≥uuaa bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy lliiøøeenn qquuaann ªªππeenn::
WWeellffaarree ttoo WWoorrkk
(Kπe hoÚach giµup ng–≤ºi nhøÚan trÚº cπap tiπen tµºi t≤inh trÚang cµo
viøÚec l≤am)
::
Quµy vÆi khøong ph≥ai tham gia v≤ao cµac sinh hoÚat.
Quµy vÆi cµo th‘e nhøÚan cµac cπap kho≥an v“e g≥–i gi÷– tr≥e v≤i ªi l≤am v≤a cπap kho≥an cho
cµac sinh hoÚat ª÷a ª–Úºc Ty X÷a HøÚoi chπap thuøÚan tr–µºc khi cµo thøong bµao n≤ay.
Nπeu chµung tøoi ª÷a bµao cho quµy vÆi biπet l≤a cπap kho≥an tr≥a cho cµac dÆich vÚu h≠o trÚº
khµac c÷ua quµy vÆi s÷e bÆi ng–ng, quµy vÆi s÷e khøong nhøÚan ª–Úºc thøem bπat k≤y møÚot
cπap kho≥an n≤ao n÷–a, k‘e c≥a khi quµy vÆi v≠an tham dÚ– v≤ao sinh hoÚat c≥ua quµy vÆi.
Nπeu chµung tøoi ª÷a bµao cho quµy vÆi biπet l≤a chµung tøoi s÷e tr≥a ti“en cho cµac dÆich vÚu
h≠o trÚº khµac c≥ua quµy vÆi, cµac dÆich vÚu ªµo s÷e ch≥i ª–Úºc tr≥a vµºi sπo ti“en v≤a theo
cµach chµung tøoi ª÷a bµao cho quµy vÆi biπet trong thøong bµao n≤ay.
• ·‘e nhøÚan cµac dÆich vÚu h≠o trÚº ªµo, quµy vÆi ph≥ai dÚ– v≤ao sinh hoÚat m≤a Ty
X÷a HøÚoi ª÷a ch≥i ªÆinh cho quµy vÆi tham gia.
• Nπeu sπo ti“en v“e cµac dÆich vÚu h≠o trÚº do Ty X÷a HøÚoi tr≥a trong khi quµy vÆi
ch≤º cµo quyπet ªÆinh c≥ua bu‘oi thÚu lµy khøong ª≥u ª‘e cho quµy vÆi tham dÚ–,
quµy vÆi cµo th‘e ng–ng tham dÚ– v≤ao sinh hoÚat ªµo.
CCaall--LLeeaarrnn
(Ch–ºng tr≤inh hÚoc v•n hµoa c≥ua California d≤anh cho nh÷–ng ng–≤ºi
cha/mÚe l≤a thanh thiπeu niøen d–µºi 19 tu‘oi hiøÚen cµo h–≥ºng trÚº cπap)
::
•
Quµy vÆi khøong th‘e tham dÚ– v≤ao ch–ºng tr≤inh Cal-Learn nπeu chµung tøoi ª÷a
bµao cho quµy vÆi biπet l≤a chµung tøoi khøong th‘e phÚuc vÚu cho quµy vÆi ª–Úºc.
•
Chµung tøoi s÷e ch≥i tr≥a ti“en cµac dÆich vÚu h≠o trÚº thuøÚoc ch–ºng tr≤inh Cal-Learn
ªπoi vµºi møÚot sinh hoÚat ª÷a ª–Úºc chπap thuøÚan.
NNHH¿¿——NNGG DD¿¿—— KKIIØØÆÆEENN KKHH˜˜AACC
VV““ee cchh––ººnngg ttrr≤≤iinnhh MMeeddii--CCaall MMaannaaggeedd CCaarree PPllaann
(ch–ºng tr≤inh ªi“eu h≤anh sÚ– s•n sµoc y tπe
d≤anh cho nh÷–ng ng–≤ºi thÚu h–≥ºng trÚº cπap Medi-Cal)
::
BiøÚen phµap µap dÚung trong thøong
bµao n≤ay cµo th‘e l≤am ng–ng khøong cho quµy vÆi nhøÚan cµac dÆich vÚu thuøÚoc ch–ºng tr≤inh
ªi“eu h≤anh sÚ– s•n sµoc y tπe c≥ua quµy vÆi. Quµy vÆi cµo th‘e c“an ph≥ai liøen lÚac vµºi ban phÚuc vÚu
cµac th≤anh viøen c≥ua ch–ºng tr≤inh n≤ay nπeu quµy vÆi cµo ªi“eu g≤i thµ•c mµ•c.
VV““ee vviiøøÚÚeecc ccππaapp dd––÷÷ººnngg cchhoo ccoonn vv≤≤aa//hhooÚÚ••cc ccππaapp dd––÷÷ººnngg vv““ee yy ttππee::
Cº quan ªÆia ph–ºng phÚu
trµach vπan ª“e cπap d–÷ºng cho con s÷e giµup mi≠en phµi viøÚec thu ti“en cπap d–÷ºng cho con
cho d≤u quµy vÆi hiøÚen khøong cµo h–≥ºng trÚº cπap ti“en mÚ•t. Nπeu hÚo hiøÚen ªang thu ti“en cπap
d–÷ºng cho con høÚo cho quµy vÆi, hÚo s÷e tiπep tÚuc thu ngoÚai tr≤– khi quµy vÆi yøeu c“au hÚo ng–ng
thu b≤•ng v•n b≥an. HÚo s÷e g≥–i tr≥a quµy vÆi bπat cµ– kho≥an n≤ao thu ª–Úºc v“e ti“en cπap d–÷ºng
cho con thuøÚoc k≤y hiøÚen tÚai nh–ng hÚo s÷e gi÷– lÚai cµac kho≥an ti“en n≤ao thu ª–Úºc v“e nÚº cπap
d–÷ºng ª÷a qua hiøÚen c≤on thiπeu lÚai Ty X÷a HøÚoi.
VV““ee vvππaann ªª““ee kkππee hhooÚÚaacchh hhµµooaa ggiiaa ªª≤≤iinnhh::
Ty X÷a HøÚoi s÷e cung cπap cho quµy vÆi cµac d÷– kiøÚen
khi quµy vÆi yøeu c“au.
VV““ee hh““oo ssºº cc≥≥uuaa bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy::
Nπeu quµy vÆi xin møÚot bu‘oi thÚu lµy, S≥º ·i“eu H≤anh ViøÚec ThÚu Lµy
c≥ua Ti‘eu Bang s÷e thiπet løÚap møÚot h“o sº. Quµy vÆi cµo quy“en tham kh≥ao h“o sº n≤ay tr–µºc
khi cµo bu‘oi thÚu lµy c≥ua quµy vÆi. Chµinh quy“en ti‘eu bang cµo th‘e chuy‘en h“o sº thÚu lµy c≥ua
quµy vÆi cho Ty X÷a HøÚoi HÚat, BøÚo Y Tπe v≤a Nhøan SÚ– VÚu Hoa K≤y v≤a BøÚo Nøong NghiøÚep Hoa K≤y
(chiπeu theo ·i“eu 10850 v≤a 10950 W&I Code, [BøÚo LuøÚat v“e Phµuc LÚºi An Sinh v≤a v“e
Cµac T‘o Chµ–c, Cº Quan, HiøÚep HøÚoi]).
··’’EE XXIINN MMØØÚÚOOTT BBUU’’OOII TTHHÚÚUU LL˜˜YY::
•
XXiinn ªªii““eenn vv≤≤aaoo ttrraanngg nn≤≤aayy
.
•
L≤am phµong ≥anh mÚ•t tr–µºc v≤a mÚ•t sau c≥ua trang n≤ay ª‘e cπat gi÷– trong
h“o sº c≥ua riøeng quµy vÆi.
•
MMaanngg gg≥≥––ii hhooÚÚ••cc ªªeemm ªªππeenn nnøøÚÚoopp cchhoo::
HHOOææ°°CC
•
GGÚÚooii ssππoo ªªiiøøÚÚeenn tthhooÚÚaaii mmii≠≠eenn pphhµµii:: 11--880000--995522--55225533 hhooÚÚ••cc
ng–≤ºi bÆi yπeu kµem
thµinh giµac v≤a d≤ung ªiøÚen thoÚai TDD, xin gÚoi sπo
11--880000--995522--88334499
.
··‘‘ee xxiinn ªª––ÚÚººcc ssÚÚ–– ggiiµµuupp ªª÷÷ºº:: QQuuµµyy vvÆÆii ccµµoo tthh‘‘ee hh≥≥ooii vv““ee ccµµaacc qquuyy““eenn cc≥≥uuaa qquuµµyy vvÆÆii ªªππooii vvµµººii
bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy hhooÚÚ••cc xxiinn ggiiµµººii tthhiiøøÚÚeeuu vv““ee ccºº ss≥≥ºº ttrrÚÚºº ggiiµµuupp pphhµµaapp llµµyy qquuaa ssππoo ªªiiøøÚÚeenn tthhooÚÚaaii
mmii≠≠eenn pphhµµii cc≥≥uuaa ttii‘‘eeuu bbaanngg lliiøøÚÚeett kkøøee bbøøeenn ttrrøøeenn..
Quµy vÆi cµo th‘e xin sÚ– trÚº giµup v“e
phµap lµy mi≠en phµi tÚai cº s≥º trÚº giµup phµap lµy (legal aid office) hay ban b≥ao vøÚe
quy“en c≥ua ng–≤ºi nhøÚan trÚº cπap (welfare rights office) ≥º ªÆia ph–ºng.
NNππeeuu qquuµµyy vvÆÆii kkhhøøoonngg mmuuππoonn ªªππeenn ddÚÚ–– bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy mmøøÚÚoott mm≤≤iinnhh,, qquuµµyy vvÆÆii ccµµoo tthh‘‘ee ªªii cc≤≤uunngg
vvµµººii mmøøÚÚoott nngg––≤≤ººii bbÚÚaann hhaayy mmøøÚÚoott nngg––≤≤ººii nn≤≤aaoo ªªµµoo ªªππeenn ddÚÚ–– bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy..
··‚‚NN XXIINN BBUU’’OOII TTHHææUU LL˜˜YY
Tøoi muπon xin møÚot bu‘oi thÚu lµy b≥ºi v≤i møÚot biøÚen phµap µap dÚung c≥ua Ty X÷a HøÚoi
HÚat ________________________ liøen quan ªπen trÚº cπap sau ªøay c≥ua tøoi:
" Ti“en mÚ•t " Phiπeu thÚ–c ph‘am " TrÚº cπap y tπe Medi-Cal
" ·i“eu khµac (ghi r÷o) _____________________________________
SSaauu ªªøøaayy ll≤≤aa llµµyy ddoo::
__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
"
NNππeeuu cc““aann tthhøøeemm cchh≠≠oo,, xxiinn ªªµµaannhh ddππaauu vv≤≤aaoo øøoo nn≤≤aayy vv≤≤aa vviiππeett tthhøøeemm rraa mmøøÚÚoott tt≤≤ºº
ggiiππaayy rr≤≤ººii..
"
Tøoi muπon chµinh quy“en cung cπap cho tøoi møÚot thøong dÆich viøen mi≠en phµi.
(Thøan nhøan hay ng–≤ºi bÚan khøong th‘e thøong dÆich cho quµy vÆi tÚai bu‘oi
thÚu lµy.)
Ngøon ng÷– hoÚ•c th‘o ng÷– c≥ua tøoi l≤a tiπeng:_______________________
TØEN HæO C˘UA NG—¯‚I M¯A TRæ‚ C∏AP BÆI B˜AC, BÆI THAY ·’OI HOæ°C BÆI NG—NG
NG¯AY SINH S∏O ·IØæEN THOæAI
S∏O NH¯A, TØEN ·—¯‚NG PH∏O
TH¯ANH PH∏O TI’EU BANG S∏O KHU Væ—C B—U ·IØæEN
CH¿— K˜Y NG¯AY
TØEN HæO NG—¯‚I ·I”EN M±AU N¯AY S∏O ·IØæEN THOæAI
"
TTøøooii mmuuππoonn nngg––≤≤ººii ccµµoo ttøøeenn dd––µµººii ªªøøaayy ªªÚÚaaii ddiiøøÚÚeenn cchhoo ttøøooii ttÚÚaaii bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy..
TTøøooii cchhoo pphhµµeepp nngg––≤≤ººii nn≤≤aayy ªª––ÚÚººcc xxeemm ccµµaacc ggiiππaayy tt≤≤ºº hh““oo ssºº cc≥≥uuaa ttøøooii hhooÚÚ••cc
ªªππeenn ddÚÚ–– bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy tthhaayy cchhoo ttøøooii.. ((NNgg––≤≤ººii nn≤≤aayy ccµµoo tthh‘‘ee
ll≤≤aa mmøøÚÚoott nngg––≤≤ººii bbÚÚaann
hhaayy tthhøøaann nnhhøøaann nnhh––nngg kkhhøøoonngg tthh‘‘ee tthhøøoonngg ddÆÆiicchh cchhoo qquuµµyy vvÆÆii..))
TØEN HæO S∏O ·IØæEN THOæAI
S∏O NH¯A, TØEN ·—¯‚NG PH∏O
TH¯ANH PH∏O TI’EU BANG S∏O KHU Væ—C B—U ·IØæEN
NA BACK 9 (VN) (REPLACES NA BACK 8 AND EP 5) REQUIRED FORM - NO SUBSTITUTE PERMITTED
CC˜˜AACC QQUUYY””EENN CC˘˘UUAA QQUU˜˜YY VVÆÆII VV””EE BBUU’’OOII TTHHææUU LL˜˜YY
QQuuµµyy vvÆÆii ccµµoo qquuyy““eenn xxiinn mmøøÚÚoott bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy nnππeeuu qquuµµyy vvÆÆii kkhhøøoonngg ªª““oonngg µµyy vvµµººii bbππaatt kk≤≤yy
mmøøÚÚoott bbiiøøÚÚeenn pphhµµaapp nn≤≤aaoo cc≥≥uuaa TTyy XX÷÷aa HHøøÚÚooii HHÚÚaatt.. QQuuµµyy vvÆÆii cchh≥≥ii ccµµoo tthh≤≤ººii hhÚÚaann ll≤≤aa 9900
nngg≤≤aayy ªª‘‘ee xxiinn mmøøÚÚoott bbuu‘‘ooii tthhÚÚuu llµµyy.. TThh≤≤≤≤ººii hhÚÚaann 9900 nngg≤≤aayy nn≤≤aayy ªª––ÚÚººcc kkhh≥≥ººii ttµµiinnhh kk‘‘ee
tt≤≤–– ssaauu nngg≤≤aayy TTyy XX÷÷aa HHøøÚÚooii HHÚÚaatt ttrraaoo hhaayy gg≥≥––ii tthhøøoonngg bbµµaaoo nn≤≤aayy cchhoo qquuµµyy vvÆÆii..
