THOÂNG BAÙO
Khoâng Xaùc Minh Ñöôïc Quoác Tòch Hoa Kyø (U.S.) /
Danh Tính töø Social Security Administraton
State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MC 239 DRA-6 Vietnamese (2/10)
Notice Date: _________________________________
Case Number: ________________________________
Worker Name: ________________________________
Worker Number: ______________________________
Worker Telephone Number: _____________________
Oce Hours: _________________________________
THOÂNG BAÙO NAØY CHO QUYÙ VÒ BIEÁT RAÈNG CHUÙNG TOÂI KHOÂNG THEÅ XAÙC MINH ÑÖÔÏC QUOÁC
TÒCH HOA KYØ VAØ DANH TÍNH CUÛA QUYÙ VÒ VÔÙI SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION (SSA).
THOÂNG BAÙO NAØY LIEÂN QUAN ÑEÁN NHÖÕNG NGÖÔØI COÙ TEÂN SAU ÑAÂY:
Ñieàn (caùc) Teân Döôùi Ñaây
Luaät lieân bang baét buoäc caùc ñöông ñôn vaø ngöôøi thuï höôûng khoâng ñöôïc mieãn tröø cuûa chöông trình Medi-Cal ñaõ
khai laø Coâng Daân hoaëc Cö Daân Hôïp Phaùp cuûa Hoa Kyø, phaûi cung caáp baèng chöùng veà tình traïng Cö Daân Hôïp
Phaùp/Quoác Tòch Hoa Kyø vaø danh tính cuûa mình. Ñoái vôùi haàu heát moïi ngöôøi, vieäc naøy ñöôïc thöïc hieän baèng caùch
xaùc minh thoâng tin cuûa quyù vò vôùi cô quan SSA. Tuy nhieân, cô quan SSA khoâng theå xaùc nhaän ñöôïc raèng quyù vò
laø Coâng Daân hay Cö Daân Hôïp Phaùp cuûa Hoa Kyø.
Trong voøng 90 ngaøy, quyù vò caàn phaûi cung caáp cho caùn söï xaõ hoäi cuûa quyù vò chöùng töø chaáp nhaän ñöôïc veà
quoác tòch Hoa Kyø vaø danh tính cuûa quyù vò. Vieäc naøy laø baét buoäc ñeå quyù vò ñöôïc tieáp tuïc nhaän ñuû caùc quyeàn lôïi
cuûa chöông trình Medi-Cal.
• Thôøi haïn 90 ngaøy naøy baét ñaàu baûy ngaøy theo lòch keå töø ngaøy ra thoâng baùo naøy.
• Ñính keøm theo thoâng baùo naøy coù thoâng tin veà caùc loaïi giaáy tôø phuø hôïp. Xin quyù vò vui loøng xem “Coâng
Daân hoaëc Cö Daân Hôïp Phaùp cuûa Hoa Kyø Noäp Ñôn vaøo Chöông Trình Medi-Cal Phaûi Xuaát Trình Baèng
Chöùng veà Quoác Tòch vaø Danh Tính (DHCS 0001)” hoaëc “Baèng Chöùng veà Quoác Tòch vaø Danh Tính –
Caùc Yeâu Caàu Môùi daønh cho Ngöôøi Höôûng Quyeàn Lôïi Medi-Cal vaø laø Coâng Daân hay Cö Daân Hôïp Phaùp
cuûa Hoa Kyø (DHCS 0002).”
• Neáu quyù vò hoäi ñuû ñieàu kieän ñöôïc höôûng toaøn boä caùc quyeàn lôïi cuûa chöông trình Medi-Cal, quyù vò seõ
ñöôïc höôûng caùc quyeàn lôïi naøy trong khoaûng thôøi gian 90 ngaøy naøy.
• Neáu quaän khoâng nhaän ñöôïc baèng chöùng phuø hôïp töø quyù vò, caùc khoaûn quyeàn lôïi cuûa quyù vò seõ bò caét
giaûm xuoáng möùc quyeàn lôïi haïn cheá khi thôøi haïn 90 ngaøy ñaõ heát. Chuùng toâi KHOÂNG caét giaûm quyeàn
lôïi cuûa quyù vò baây giôø. Neáu sau naøy caùc quyeàn lôïi cuûa quyù vò bò caét giaûm, chuùng toâi seõ göûi thoâng baùo
khaùc veà vieäc ñoù.
Quyeàn lôïi haïn cheá chæ bao traû cho caùc dòch vuï caáp cöùu, lieân quan ñeán thai ngheùn, vaø chaêm soùc daøi haïn. Neáu
quyù vò khoâng chaéc chaén tröôøng hôïp naøo laø caáp cöùu, lieân quan ñeán thai ngheùn, hoaëc chaêm soùc daøi haïn, xin
lieân laïc vôùi nhaø cung caáp dòch vuï y teá cuûa quyù vò.
Quyù vò cuõng coù theå lieân laïc vôùi vaên phoøng SSA ñeå giaûi quyeát vaán ñeà naøy. Neáu vaên phoøng SSA ñoàng yù caäp nhaät
hoà sô cuûa hoï ñeå phaûn aùnh tình traïng quoác tòch Hoa Kyø vaø danh tính cuûa quyù vò, quyù vò phaûi baùo cho caùn söï xaõ
hoäi cuûa quyù vò. Quaän seõ göûi laïi yeâu caàu xaùc minh quoác tòch Hoa Kyø vaø danh tính cuûa quyù vò.
Thoâng baùo naøy laø yeâu caàu baét buoäc theo Welfare and Institutions Code section 14011.2
