State of California
Health and Human Services Agency
MC 380 SPA (06/18) 1
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Sólo para uso del condado:
Fecha del aviso:
Número de caso:
Nombre del trabajador:
Número del trabajador:
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Horario de oficina:
Dirección de la oficina:
Aviso de nombramiento de representante autorizado
Este aviso es para los solicitantes, beneficiarios y representantes autorizados nombrados
recientemente. Este aviso se aplica a [APPLICANT/BENEFICIARY NAME].
Usted recibió este aviso porque:
• Usted nombró un representante autorizado para Medi-Cal, o
• Usted fue nombrado representante autorizado para Medi-Cal.
El papel de un representante autorizado
Un solicitante o beneficiario nombra a una persona u organización como representante autorizado
para ayudar con todas o algunas de las obligaciones relacionadas con su elegibilidad e inscripción
para Medi-Cal. Éste también elige si se pueden enviar copias de avisos y otro correo al
representante autorizado. El representante autorizado ayudará con las obligaciones hasta:
• La cancelación por parte del solicitante o beneficiario o del representante autorizado o,
• 90 días después de la negativa o descontinuación (a menos que sea cancelado por cualquiera
de las partes).
Para el solicitante o beneficiario
Con este aviso llegó un formulario (MC 382) para el "Nombramiento de representante autorizado”. El
formulario anota las obligaciones que usted confirió a su representante autorizado. La Parte C del
formulario enumera las copias de avisos y otro correo, si los hay, que usted nos pidió que enviemos
a su representante autorizado.
La información de contacto del condado está en la parte de arriba de esta carta. Comuníquese con
nosotros si quiere:
• Cambiar las obligaciones de su representante autorizado.
• Cambiar avisos u otro correo que usted quiere que enviemos al representante autorizado
• Cancelar el nombramiento de su representante autorizado.
