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Ssa1199sp SSA 1199 SP (Social Security Administration)

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Form SSA-1199-SP (11-2018)
Descontinue ediciones previas
Administración del Seguro Social
Page 1 of 3
OMB No. 0960-0686
SOLICITUD PARA DOMICILIACION BANCARIA (ESPAÑA)
SOLICITUD PARA LA DOMICILIACION BANCARIA DE LA PENSION DEL SEGURO SOCIAL DE
LOS ESTADOS UNIDOS
• Favor de rellenar el Apartado 1 y “firme su nombre en el encasillado correspondiente".
• Solicite a su entidad bancaria rellenar el Apartado 3.
• Enviar la solicitud completa a la dirección indicada en el Apartado 2.
APARTADO 1 (Le rogamos usar letra de molde)
Nombre y Dirección Completa:
Número de teléfono:
Número de Pensión del Seguro Social
B.I.C.
(Opcional)
Nombre del Pensionista
ESTA CAJA ES PARA ASIGNACIÓN PAGO SOLAMENTE (si es necesario)
TIPO CANTIDAD
CERTIFICACIÓN
Yo (beneficiario o representante de beneficiario) certifico que
he leído y entendido la información en la parte posterior de
esta forma. Yo autorizo a la Administración del Seguro Social a
enviar este pago a la institución financiera indicada en la
sección 3 y a ser depositado en la cuenta designada. Entiendo
que la información personal en estos pagos es confidencial, sin
embargo, autorizo a divulgar la información de pagos impuesta
por ley o necesaria para la protección contra fraudes o crimen.
FIRMA
FECHA
¿Es usted representante del beneficiario?
Sí No
Fecha de nacimiento del beneficiario
Certificación de titulares de cuentas mancomunadas
(Opcional)
Certifico que he leído y entendido la información indicada en
la parte posterior de este documento, específicamente el
párrafo «Información importante para los titulares de cuentas
mancomunadas».
Firmas de los autorizados en cuentas mancomunadas
Fecha
Esta cuenta es:
Una cuenta propia Una cuenta mancomunada
APARTADO 2 (DIRECCION DE CORRESPONDENCIA)
NOMBRE DE LA AGENCIA GUBERNAMENTAL:
SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION
ENVIE LA SOLICITUD COMPLETA A:
Federal Benefits Unit
U.S. Embassy
Calle de Serrano 75
28006 Madrid
Spain
APARTADO 3 (Debe ser rellenado por el Banco, Caja de Ahorros o Cooperativa de Crédito.)
Esta cuenta debe ser en Euros
NOMBRE DEL BANCO
NUMERO DE TELEFONO DEL BANCO
DIRECCION DEL BANCO
NOMBRE DE LA IMPRESION DEL FUNCIONARIO DE BANCO
FIRMA DEL FUNCIONARIO DE BANCO
Tipo de cuenta
Cheques Ahorros
Escriba el número internacional para cuentas bancarias
(IBAN)
Escriba el código de identificación de la sucursal de su
banco o el código de identificación de su banco. (Swift/BIC)
Form SSA-1199-SP (11-2018) Page 2 of 3
Información importante – Leer cuidadosamente por favor
La información suministrada en esta forma es confidencial. Necesitamos ésta información para enviar sus pagos
del Seguro Social a su cuenta bancaria en España por transferencia electrónica.
Cuando recibirá sus pagos por depósito directo:
Usted recibirá sus pagos a través del sistema bancario español y estarán brevemente en su cuenta bancaria en la fecha
regular de pago. Con depósito directo, usted tendrá acceso directo a su dinero. Esta es la manera más segura de recibir sus
beneficios.
Información sobre la conversión de moneda:
Con depósito directo, sus pagos del Seguro Social de E.E. U.U. son convertidos automáticamente en EUROS (sí procede)
diariamente al tipo de cambio internacional antes de ser depositados en su cuenta.
**Aviso especial para cuentas mancomunadas**
Si usted tiene una cuenta mancomunada con una persona quien recibe pagos del Seguro Social y esa persona fallece, usted
debe notificar inmediatamente a su banco y a la Administración del Seguro Social o a la Unidad de Beneficios Federales en su
área. Debe regresar cualquier pago depositado en la cuenta mancomunada después del fallecimiento del beneficiario.
Si cambia de dirección:
Si su dirección cambia tiene que informar a la Unidad de Beneficios Federales o a la Administración del Seguro Social. Sus
pagos pueden cesar si la Administración del Seguro Social necesitará comunicarse con usted y no puede localizarlo.
Cambio de bancos o de cuentas bancarias.
Si usted cambia de banco o cambia su cuenta bancaria, debe notificar a una de las siguientes oficinas:
Federal Benefits Unit
U.S. Embassy
Calle de Serrano 75
28006 Madrid
Spain
Social Security Administration
Office of Earnings and International Operations
Division Of International Operations
PO Box 17769
Baltimore, MD
21235-7769
USA
Puede que tenga que completar otra solicitud de domiciliación bancaria. NO cierre la cuenta
donde le están depositando su pensión hasta que la domiciliación en su nueva cuenta este activa.
La sección 205(a) de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autoriza a recopilar ésta información. El suministrarnos la
información es voluntario. Sin embargo, el fallar en suministrar toda o parte de la información puede impedir el recibir los pagos
de sus beneficios a través de una institución extranjera.
Usaremos la información suministrada por usted para procesar los pagos de sus beneficios con la institución financiera. También
podemos compartir su información para los siguientes propósitos como en el uso de llamadas rutinarias:
• Del Departamento de Estado y sus agentes para administrar la ley en países extranjeros a través de las facilidades y
servicios de esa agencia, y
• Para contactos con terceras partes cuando sea necesario establecer o verificar información suministrada por un
representante de beneficiario o candidato para beneficiario.
Además, es posible que usemos la información que nos suministre en programas de cotejo computarizados. Estos programas de
cotejo computarizados comparan nuestros registros con los registros que mantienen otras agencias del gobierno federal, estatal
o municipal. La información de estos programas de cotejo computarizados se puede usar para establecer o verificar el derecho
de una persona a participar en los programas de beneficios financiados o administrados por el gobierno federal y para el
reembolso de pagos o deudas delincuentes bajo estos programas.
Una lista adicional para usos rutinarios está disponible en nuestro Sistema de Registros y Avisos del Acta o Ley de
Confidencialidad (SORN) 60-0089, disponible en nuestro «Privacy Act System of Records Notices» titulado «Claims Folder
System» (60-0090) según publicada en el Registro Federal (FR, por sus siglas en ingles) el 1ro de abril de 2004, en 68 FR
15784 y 60-0090 y el «Master Beneficiary Record», según publicada en el FR el 11 de enero de 2006 en 71 FR 1826. (NOTA
ACLARATORIA: estos sistemas solo están disponible en inglés). Información adicional y un listado completo de todo nuestro
Sistema de Registros y Avisos del Acta o Ley de Confidencialidad (SORNs) está disponible en nuestro sitio de internet al https://
www.ssa.gov/privacy.
Form SSA-1199-SP (11-2018) Page 3 of 3
La Ley de Confidencialidad
Recolección y uso de información personal
Paperwork Reduction Act Statement
La recopilación de esta información reúne los requisitos estipulados por 44 U.S.C. §3507, según
enmendado por la sección 2 de la ley de Reducción de trámites del 1995. No se le requiere contestar
ninguna de estas preguntas a menos que mostremos un número de control válido expedido por la Oficina
de Gerencia y Presupuesto. Calculamos que le tomará cerca de 5 minutos para leer las instrucciones,
recopilar la información necesaria y contestar las preguntas. Envíe a esta dirección solo comentarios
relacionados con nuestro cálculo del tiempo que le tomaría en llenar el formulario: SSA, 6401
Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401.
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