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Ssa 1199spop1 SSA 1199 SP OP1 (Social Security Administration)

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Form SSA-1199-SP-OP1 (11-2018)
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Administración del Seguro Social
Page 1 of 3
OMB No. 0960-0686
FORMULARIO DE
INSCRIPCION PARA DEPOSITO DIRECTO (REPUBLICA DOMINICANA)
SOLICITUD PARA PAGO DE LOS BENEFICIOS MENSUALES DE PAGOS DE LOS
ESTADOS UNIDOS POR DEPOSITO DIRECTO
• Complete el Apartado 1 y firme su nombre.
• Pida a su Banco que complete la Apartado 3.
• Enviar por correo el formulario de vuelta utilizando la dirección en el Apartado 2
SECTION 1 (TO BE COMPLETED BY PAYEE)
Nombre y Dirección Completa:
Número de teléfono durante horas laborales:
Número de pensión del seguro social
B.I.C.
(Optional)
Nombre del Pensionista
ESTA CAJA ES PARA ASIGNACIÓN PAGO SOLAMENTE (si es necesario)
Tipo Cantidad
Certificación de Representante de Pagos
Yo (beneficiario o representante de beneficiario) certifico que he
leído y entendido la información la información en la parte
posterior de esta forma. Yo autorizo a la Administración del
Seguro Social a enviar este pago a la institución financiera
indicada en la sección 3 y ser depositado en la cuenta
designada. Entiendo que la información personal en estos
pagos es confidencial, sin embargo, autorizo a divulgar la
información de pagos impuesta por ley o necesaria para la
protección contra fraudes o crimen.
Firma
Fecha
Es usted representante de beneficiario?
Sí No
Fecha de nacimiento
CERTIFICACIÓN DE TITULARES DE CUENTAS EN
CONJUNTO (Opcional)
Certifico que he leído y entendido la información indicada en
la parte posterior de este documento, específicamente el
párrafo «Información importante para los titulares de cuentas
en conjunto»
Firma de los autorizados en cuentas en conjunto
Date
Esta cuenta es:
Una cuenta propia Una cuenta mancomunada
APARTADO 2 (DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA)
NOMBRE DE LA AGENCIA GUBERNAMENTAL:
SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION
Envié la solicitud completa a:
Federal Benefits Unit
U.S. Embassy
Av. República de Colombia # 57
Santo Domingo
Dominican Republic
APARTADO 3 (Debe ser rellenado por el Banco, Caja de Ahorros o Cooperativa de Crédito.)
Esta cuenta debe ser en dólares de los E.E. U.U.
NOMBRE DEL BANCO
NUMERO DE TELEFONO DEL BANCO
DIRECCION DEL BANCO
NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE BANCO FIRMA DEL FUNCIONARIO DE BANCO
Tipo de cuenta
Cheques Ahorros
Código Bancario
Código de Sucursal Número de Cuentas
Form SSA-1199-SP-OP1 (11-2018) Page 2 of 3
INFORMACIÓN IMPORTANTE - LEER CUIDADOSAMENTE POR FAVOR
La información suministrada en esta forma es confidencial. Necesitamos ésta información para enviar sus pagos del Seguro
Social a su cuenta bancaria en La República Dominicana por transferencia electrónica.
Cuando recibirá sus pagos por depósito directo:
Usted recibirá sus pagos a través del sistema bancario de La República Dominicana y estarán brevemente en su cuenta
bancaria en la fecha regular de pago. Con depósito directo, usted tendrá acceso inmediato a su dinero. Es la manera más
segura de recibir sus beneficios.
Información sobre la conversión de moneda:
Con depósito directo, sus pagos del Seguro Social de E.E. U.U. son convertidos automáticamente en dólares (si procede) de
los E.E. U.U., diariamente al tipo de cambio internacional antes de ser depositados en su cuenta.
**Aviso especial para cuentas en conjunto**
Si usted tiene una cuenta en conjunto con una persona quien recibe pagos del Seguro Social y esa persona fallece, usted
debe notificar inmediatamente a su banco y a la Administración del Seguro Social o a la Unidad de Beneficios Federales en su
área. Debe regresar cualquier pago depositado en la cuenta conjunta después del fallecimiento del beneficiario.
Si cambia de dirección:
Si su dirección cambia debe informar a la Unidad de Beneficios Federales o a la Administración del Seguro Social. Sus pagos
pueden cesar si la Administración del Seguro Social necesitará comunicarse con usted y no puede localizarlo.
Cambio de bancos o de cuentas bancarias.
Si usted cambia de banco o cambia su cuenta bancaria, debe notificar a una de las siguientes oficinas:
Federal Benefits Unit
U.S. Embassy
Av. República de Colombia # 57
Santo Domingo
Dominican Republic
Social Security Administration
Office of Earnings and International Operations
Division Of International Operations
PO Box 17769
Baltimore, MD
21235-7769
USA
Puede que tenga que completar un formulario nuevo para depósito directo. NO cierre la cuenta
donde le están depositando sus pagos hasta que su nueva cuenta este activa.
La sección 205(a) de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autoriza a recopilar ésta información. El suministrarnos la
información es voluntario. Sin embargo, el fallar en suministrar toda o parte de la información puede impedir el recibir los pagos
de sus beneficios a través de una institución extranjera.
Usaremos la información suministrada por usted para procesar los pagos de sus beneficios con la institución financiera. También
podemos compartir su información para los siguientes propósitos como en el uso de llamadas rutinarias:
• Del Departamento de Estado y sus agentes para administrar la ley en países extranjeros a través de las facilidades
y servicios de esa agencia, y
• Para contactos con terceras partes cuando sea necesario establecer o verificar información suministrada por un
representante de beneficiario o candidato para beneficiario.
Además, es posible que usemos la información que nos suministre en programas de cotejo computarizados. Estos programas de
cotejo computarizados comparan nuestros registros con los registros que mantienen otras agencias del gobierno federal, estatal
o municipal. La información de estos programas de cotejo computarizados se puede usar para establecer o verificar el derecho
de una persona a participar en los programas de beneficios financiados o administrados por el gobierno federal y para el
reembolso de pagos o deudas delincuentes bajo estos programas.
Una lista adicional para usos rutinarios está disponible en nuestro Sistema de Registros y Avisos del Acta o Ley de
Confidencialidad (SORN) 60-0089, disponible en nuestro «Privacy Act System of Records Notices» titulado «Claims Folder
System» (60-0090) según publicada en el Registro Federal (FR, por sus siglas en ingles) el 1ro de abril de 2004, en 68 FR
15784 y 60-0090 y el «Master Beneficiary Record», según publicada en el FR el 11 de enero de 2006 en 71 FR 1826. (NOTA
ACLARATORIA: estos sistemas solo están disponible en inglés). Información adicional y un listado completo de todo nuestro
Sistema de Registros y Avisos del Acta o Ley de Confidencialidad (SORNs) está disponible en nuestro sitio de internet al
https://www.ssa.gov/privacy.
Form SSA-1199-SP-OP1 (11-2018) Page 3 of 3
La Ley de Confidencialidad
Recolección y uso de información personal
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites
La recopilación de esta información reúne los requisitos estipulados por 44 U.S.C. §3507, según enmendado por la sección 2
de la ley de Reducción de trámites del 1995. No se le requiere contestar ninguna de estas preguntas a menos que mostremos
un número de control válido expedido por la Oficina de Gerencia y Presupuesto. Calculamos que le tomará cerca de 5 minutos
para leer las instrucciones, recopilar la información necesaria y contestar las preguntas. Envíe a esta dirección solo
comentarios relacionados con nuestro cálculo del tiempo que le tomaría en llenar el formulario: SSA, 6401 Security
Blvd., Baltimore, MD 21235-6401.
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