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Participante________________________________________ Fecha de Nacimiento___/___/______ Edad___ Género___
Dirección__________________________________________ Nombre del Padre/Madre___________________________
Ciudad______________________________ ZIP___________ Mejor#_____-_____-_______ Texto#_____-_____-_______
Email________________________________________ Email Alternativo_______________________________________
Escuela____________________________________________ Grado____ No. de Estudiante (No. Lunch)__ __ __ __ __ __
Asiático/Islas del Pacífico
Negro/Afro Americano
Caucásico/Blanco
Hispánico
Nativo Americano
Otro
Un padre o guardián legal debe leer y firmar abajo para que el estudiante pueda participar en YouthCity
Liberación y Indemnización: Reconozco y acepto que la participación de mi
hijo en las actividades pueden implicar daños corporales y / o daños emocionales
para mí y / o niños. En consideración a mi hijo que se le permita participar en tales
eventos, yo por mí mismo, mi hijo, mis herederos, mis ejecutores y administradores,
voluntariamente y con conocimiento descargo negligencia sobre cualquier daño
causado, excepto por daños causados por la mala conducta del personal de
YouthCity, que puede ser resultado de la participación de mi hijo.
Reembolsos: YouthCity puede retener el 25% del reembolso (del pago de la
registración) para los gastos administrativos. Todos los reembolsos se pueden
solicitar en persona, acompañado con una solicitud de reembolso escrita. No se
darán reembolsos después del primer día del programa.
Colecciones: Estoy de acuerdo en pagar la Oficina de Procuraduría de la Ciudad
de Salt Lake para la colección. Yo entiendo que cualquier cuenta delincuente más
de 30 días será entregada a la Oficina de Procuraduría de la Ciudad de Salt Lake
para la colección.
Tratamiento de emergencia: Autorizo que el personal de la Ciudad de Salt Lake
puede actuar en mi nombre, de acuerdo con su mejor criterio en el caso de una
emergencia que involucre a mi hijo, y estoy de acuerdo en asumir toda la
responsabilidad por todos los gastos, médicos o otros, que pudieran derivarse del
caso. Yo entiendo que yo o mi compañía de aseguranza se le cobrará por el
tratamiento de emergencia.
Permiso de Transporte: Por lo presente, doy mi permiso al personal de
YouthCity para transportar a mi hijo o pupilo para las excursiones.
Yo estoy de acuerdo y voluntariamente asumo todos los riesgos, que pueden estar
asociados con o resultar cuando mi hijo o pupilo sea transportado al Programa de
YouthCity. También estoy de acuerdo de liberar el Distrito de Escuelas de Salt Lake
City, YouthCity, la Corporación de Salt Lake City y el Condado de Salt Lake, sus
agencias, dependencias, representantes, agentes de los empleados y todos los
patrocinadores y / o funcionarios y el personal de cualquier entidad o persona, sus
representantes, afiliados de los agentes, directores, empleados, voluntarios y
empleados de cualquier y toda responsabilidad, reclamos, demandas, acciones y
causas de las acciones por cualquier pérdida, reclamación, daño, lesión,
enfermedad, honorarios de abogados, o daño de cualquier tipo o clase para mí o mi
hijo o pupilo que surjan de la actividad de todos y cada uno asociado a las
actividades mencionadas. He leído cuidadosamente y entendido el contenido de
esta forma con respecto al transporte de mi hijo o pupilo.
Permiso para Fotos: Doy permiso para que las fotografías y grabaciones de
vídeo de mi hijo / hija de la participación en las actividades de Salt Lake City para
ser utilizadas en materiales de promoción para este y otros programas asociados.
Entiendo que estas fotos y / o videos se pueden utilizar en folletos, programas de
edición de vídeo, Internet y otros artículos de promoción para informar a los
interesados acerca de las actividades de Salt Lake City.
Igualdad de Oportunidades: La Corporación de Salt Lake YouthCity ofrece
igualdad de oportunidades a los participantes sin distinción de raza, credo, género o
capacidad de pago, y cuando sea solicitado, facilitar ajustes razonables para las
personas con discapacidades.
Declaración de no discriminación: De conformidad con la Ley Federal de
Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento
de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el
USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o
administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color,
nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades
previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados
por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos
para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille,
letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse
en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las
personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden
comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de
Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede
proporcionar en otros idiomas.Para presentar una denuncia de discriminación,
complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA,
(AD-3027) que está disponible en línea en: http://www.ocio.usda.gov/sites/default/
files/docs/2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf. y en cualquier oficina
del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la
información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de
denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA
por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for
Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax:
(202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución
es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
Al firmar este documento, yo reconozco que he leído su contenido y dicho, y que estoy de acuerdo con sus términos.
FIRMA DEL PADRE_________________________________________________
FECHA
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DE LA ESCUELA 2019-20
