Y0124_RDReqFormPPO0920_C
Nombre y teléfono de la farmacia:
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Información del profesional de salud
Nombre
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Dirección
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Ciudad
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Estado
Código postal
Teléfono del consultorio
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Fax
Persona de contacto del consultorio
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Nota importante: Decisiones sin demora
Si usted o su médico cree que esperar 7 días para una decisión estándar podría poner en
peligro seriamente su vida, su salud o habilidad de recobrar sus plenas funciones, puede
pedir una decisión sin demora (rápida). Si su profesional de salud indica que el esperar 7 días
podría poner en serio peligro su salud, automáticamente le daremos una decisión dentro de
las siguientes 72 horas. Si no recibe el apoyo de su profesional de salud, la organización de
revisión independiente decidirá si su condición de salud requiere de una decisión rápida.
Usted no puede solicitar una apelación rápida si nos pide que le paguemos por un
medicamento que usted ya recibió.
MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN DENTRO DE
LAS SIGUIENTES 72 HORAS. (Si tiene una declaración de soporte de su médico,
adjúntela a esta solicitud).
Explique las razones de su apelación. Adjunte páginas adicionales, de ser necesario.
Adjunte cualquier información adicional que crea que pueda ayudar su caso, tal como una
declaración de su profesional de salud y expedientes médicos relevantes. Quizás quiera
consultar la explicación provista en el Aviso de Denegación de Cobertura de Medicamentos
Recetados de Medicare y hacer que su médico envíe los criterios de cobertura del Plan, si
están disponibles, como se indica en la carta de denegación o en otros documentos del
Plan. Se necesitará la opinión de su médico para explicar por qué no puede cumplir con los
criterios de cobertura del Plan y/o por qué los medicamentos requeridos por el Plan no son
médicamente apropiados para usted.
Firma de la persona que solicita la apelación (el miembro o su representante):
______________________________________________________
Fecha:
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signature
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