Fillable Solicitud de reclamacin gastos mdicos mayores

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Solicitud de reclamacin gastos mdicos mayores

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4. Datos de contacto del Asegurado
Calle / Avenida Exterior Interior Código postal Colonia / Barrio
Municipio / Alcaldía Ciudad / Población Estado / Provincia País
Celular:
Teléfono:
+
Prejo internacional
(números fuera de México)
Correo electrónico:
@
3. Datos del Asegurado afectado
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Fecha de nacimiento
Año Mes Día País de nacimiento Nacionalidad(es)
Ocupación Número de certicado
Parentesco con el Asegurado titular
2. Datos del Asegurado titular
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Póliza
1. Datos de quien contrató la póliza
Datos del tipo de póliza: Colectiva
Individual
Nombre del Contratante o razón social
5. Datos complementarios
Además de la póliza antes mencionada de MetLife ¿Actualmente cuentas con otra póliza vigente? Sí No
¿Cuál es?
¿Has tenido seguro de gastos médicos con otra compañía?
Sí No
Compañía Fecha inicio vigencia Fecha n vigencia
¿Actualmente tienes seguro de gastos médicos con otra compañía? Sí No
Compañía Fecha inicio vigencia Fecha n vigencia
Solicitud de reclamación gastos médicos mayores
Lugar y fecha:
Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde y tinta negra. Este documento no será válido con
tachaduras, enmendaduras y de lo declarado, no se aceptarán cambios posteriores.
En este formato ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos
personales o de tus beneciarios.
1 de 5VG-2-068 VER. 8
MetLife México, S.A., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac,
Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 555328 7000,
Lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx
6. Información sobre la reclamación
Tipo de reclamación:
Ingreso hospitalario Programación de cirugía Reembolso
Primera reclamación Reclamación subsecuente
En caso de reclamación subsecuente: Número de siniestro
Esta enviando información solicitada en un tramite previo? Sí No
En caso armativo, indicar el folio (DCN) del tramite anterior
Menciona el motivo por el cual recibiste la atención médica: Accidente
Enfermedad
Embarazo
Fecha de inicio de síntomas:
Día Mes Año
Fecha de primer atención:
Día Mes Año
¿Describa síntomas mostrados en caso de enfermedad o en caso de accidente cómo, cuándo y dónde ocurrió?:
¿Tomó conocimiento del accidente dejando evidencia, alguna autoridad competente? Sí Cita cuál
No
7. Información para el pago (llenar sólo en caso de solicitar reembolso)
Marca con una “x” los documentos que acompañan esta solicitud:
a) Informe médico
b) Facturas y/o recibos de honorarios (detallar a continuación)
Ejemplo:
Concepto: Hospital (H)
Número
Factura / Recibo
Importe Concepto
12345 $13500 H
Honorarios médicos (M) Farmacias (F)
Número
Factura / Recibo
Importe Concepto
Otros servicios (O)
Número
Factura / Recibo
Importe Concepto
Total reclamado $
c) Detalla resultados / interpretaciones de estudios que presentas (campo obligatorio):
Entrego la documentación antes relacionada para el trámite de la reclamación correspondiente, enterado de que la conclusión
y/o liquidación será con base en las condiciones de la póliza del seguro.
¿Has presentado gastos anteriores por este padecimiento en MetLife? Sí No Número de siniestro
¿Has presentado gastos anteriores por este padecimiento en otra compañía? Sí No Compañía
2 de 5
8. Solicitud de pago
Solicito pago por:
Transferencia electrónica
Cheque
(indispensable llenar adicionalmente el punto 10) (indispensable señalar conducto de salida)
9. Instrucción de pago por transferencia electrónica
Nombre de la institución bancaria
CLABE (1) Clave Bancaria Estandarizada
(1) La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta, de 18
posiciones y se utiliza para transacciones interbancarias.
Importante: Es necesario que la cuenta clabe arriba señalada aparezca el Asegurado titular como titular de la misma y rme en el
de forma independiente (no mancomunado) excepto que las condiciones de contratación establezca un tratamiento distinto.
El Asegurado declara bajo protesta de decir la verdad, que el número de la cuenta bancaria aquí proporcionada se encuentra
a su nombre, por lo que en caso de proporcionar datos erróneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda
responsabilidad a esta compañía por los pagos / depósitos, que a favor de dichas cuentas esta efectúe.
10. Aviso importante para el(los) reclamante(s)
I. Conforme a los términos y condiciones del contrato de seguro celebrado y siempre que el siniestro que se reclama, se encuentre
amparado por la misma, los honorarios de los médicos que pertenezcan al grupo médico asociado (red médica), serán cubiertos por
MetLife con base a los montos previamente convenidos con la red médica en el tabulador de honorarios médicos del plan contratado.
II. Conforme a los términos y condiciones del contrato de seguro celebrado y siempre que el siniestro que se reclama, se
encuentre amparado por la misma, los honorarios de los médicos que no pertenezcan al grupo médico asociado (red médica),
serán cubiertos por MetLife con un máximo del monto establecido en el tabulador de honorarios médicos del plan contratado,
por lo que en caso de presentarse diferencias que excedan los montos establecidos, éstos no serán cubiertos.
Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o nancieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad. Así mismo, autorizo a MetLife México, S.A. para que
comparta mis datos personales y mis datos personales sensibles de salud, tales como padecimientos, diagnósticos, estado de
salud, carta pase, suma remanente y los que se deriven de mi(s) siniestro(s) y/o de mis beneciarios, con el Contratante de
mi póliza y/o broker o agente y/o cualquier tercero relacionado o participante en la atención u operación del seguro respectivo,
a efecto de que dicha información sea utilizada en mi benecio o el de mis citados beneciarios y particularmente, de manera
enunciativa, con las siguientes nalidades: seguimiento y revisión a mis trámites o reclamaciones, incluyendo niquitos, cartas
de programación de cirugías, reembolsos y reportes hospitalarios; auditorías vinculadas a reclamaciones de mis siniestros
para garantizar que éstas cumplan los requisitos conforme a las coberturas contratadas; análisis de tendencias y posibles
desvia ciones en la siniestralidad; e identicación de casos de alto impacto en la siniestralidad de la colectividad o agotamiento
de Suma Asegurada.
Nombre y rma del Asegurado titular
3 de 5
11. Aviso de privacidad MetLife México, S.A.
II. Identidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A., ubicada en Avenida Insurgentes Sur
número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920.
II. Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la Ley o los que se
generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios nancieros relativos
a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos para identicarte, evaluar tu solicitud
de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes y cumplir obligaciones
derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la Legislación aplicable en materia de seguros;
generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para nes secundarios al promocionarte nuestros productos o
servicios nancieros o de nuestras liales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas publicitarias o con nes de
mercadotecnia. Para estas nalidades, requerimos tus datos personales de identicación, laborales, académicos y migratorios;
tus datos patrimoniales y nancieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas. III. Medios para
ejercer tus derechos. Tienes derecho a acceder, recticar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar
el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la
dirección arriba citada, en nuestros centros de servicios, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx
o enviando un correo a contacto@metlife.com.mx. El procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro
sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. IV. Limitar el uso o divulgación de tus datos. Si
deseas que tus datos no sean tratados o transferidos con nes secundarios, al promocionarte productos o servicios nancieros,
puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet
www.metlife.com.mx o inscribirte en el Registro Público de Usuarios.
V. Transferencia de datos. Podemos transferir tus datos
a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades o instancias gubernamentales para nes de Ley o por
requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o
entidades del sector asegurador para nes de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestras sociedades controladoras,
casa matriz, subsidiarias, liales y partes relacionadas para la administración de tu seguro, así como necesidades de cobertura
e identicación y para nes de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial.
VI. Cambios al aviso de privacidad. Los
cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están disponibles y puedes consultarlos periódicamente en nuestro sitio de
internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal
de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable.
En caso del que la rma de la presente solicitud sea de forma digital, reconozco que me fue explicado, comprendo y
estoy de acuerdo con términos y condiciones para el uso de dicha rma y tramitar el pago del siniestro descrito en el
presente documento, así como los derechos y obligaciones que entre las partes se genera derivado del uso de la misma.
Precisando que la información personal señalada en forma digital es real y verídica.
Autorizo recibir información, noticaciones y documentación contractual del seguro señalado,así como comunicaciones
vinculadas con el pago de siniestros, por medio del correo electrónico antes señalado. Y que los términos y condiciones
que los puedo consultar directamente en la página de internet www.metlife.com.mx
4 de 5
Check list
Para realizar tu solicitud puedes hacerla en línea bit.ly/Tramites_y_servicios o acudir a uno de nuestros centros de servicios
agenda una cita en bit.ly/citas_MetLife o módulos hospitalarios, ingresa www.metlife.com.mx localiza el módulo hospitalario
más cercano en bit.ly/Modulos_hospitalarios.
Documentación requerida para reembolso de seguro de gastos médicos mayores:
Solicitud de reclamación de gastos médicos mayores en original, debidamente llenada y rmada por el Asegurado titular.
La puedes obtener en nuestros puntos de contacto o en nuestra página de internet en el apartado de soy cliente > trámites
y servicios > reembolso en línea.
Informe médico en original, debidamente llenado y rmado por cada médico tratante.
Original y copia de la identicación ocial vigente del titular y paciente (credencial para votar, pasaporte, cédula
profesional, FM2, FM3 o credencial de inmigrado).
Facturas originales emitidas a nombre del titular de la póliza de:
- Recibos hospitalarios
- Comandas desglosando los conceptos que se están cobrando
- Farmacias y prestadores de servicios médicos
- Copia de receta médica desglosada (solo para medicamentos)
- Honorarios médicos con requisitos scales
1
.
Copia legible de la interpretación de estudios de laboratorio, gabinete y reporte histopatológico
2
.
Original y copia de comprobante de domicilio con vigencia no mayor a 3 meses (agua, luz, teléfono convencional, gas
natural, estado de cuenta bancario, predial).
Si deseas que tu pago sea por transferencia electrónica debes llenar el apartado 8 y 9 de la solicitud, y presentar un
estado de cuenta con vigencia no mayor a 3 meses.
Documentación requerida para programación de cirugía de seguro de gastos médicos mayores:
Solicitud de reclamación de gastos médicos mayores en original, debidamente llenada y rmada por el Asegurado titular.
La puedes obtener en nuestros puntos de contacto o en nuestra página de internet en el apartado de soy cliente > trámites
y servicios > programar cirugía.
Informe médico en original, debidamente llenado y rmado por cada médico tratante indicando lugar y fecha de la cirugía.
Original y copia de la identicación ocial vigente del titular y paciente (credencial para votar, pasaporte, cédula
profesional, FM2, FM3 o credencial de inmigrado).
Copia legible de la interpretación de estudios de laboratorio, gabinete y reporte histopatológico
2
.
Original y copia de comprobante de domicilio con vigencia no mayor a 3 meses (agua, luz, teléfono convencional, gas
natural, estado de cuenta bancario, predial).
1
Deberán contener las características de un comprobante scal digital (CFDI) emitido.
2
Todos aquellos casos de cirugía en los cuales se haya realizado biopsia o resección parcial o total de un órgano.
Es indispensable presentar la documentación completa para dar inicio a su trámite.
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