MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_S
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También, enviaremos la información que se cambió a las personas que sabemos que recibieron la
información antes de que se cambiara si dependían, o podían atenerse en el futuro, a tal información.
¿Está de acuerdo con esto?
No
Sí
RESTRICCIONES:
CalOptima no tiene que cambiar su expediente si:
CalOptima no creó la información.
La información en los registros es precisa y completa.
Usted no tiene derecho legal de acceso a la PHI que desea modificar.
La información que quiere cambiar no es parte de la PHI que mantiene CalOptima (conjunto de
expedientes designados; esto incluye información de inscripción, registros de facturación y
registros que contienen la PHI que se usa para tomar decisiones sobre usted).
SUS DERECHOS:
Para obtener más información sobre sus derechos de privacidad, consulte su copia del Aviso de prácticas
de privacidad de CalOptima. También puede encontrarlo en nuestra página de Internet en
www.caloptima.org o llamando al Departamento de Servicios para Miembros de CalOptima al
1-714-246-8500 o gratuitamente al 1-888-587-8088, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5:30 p. m. Usuarios
de la línea TDD/TTY pueden llamar gratuitamente al 1-800-735-2929. Contamos con personal que habla
su idioma.
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante CalOptima
llamando al 1-714-246-8500.
CalOptima no puede revocar sus beneficios de atención médica ni hacer nada que le afecte de alguna
manera si decide presentar una queja o ejercer alguno de sus derechos de privacidad.
FIRMA:
Firma del miembro: _____________________________________
Si es un representante autorizado, proporcione la documentación legal apropiada:
Nombre: ___________________________ Relación con el miembro: __________________________
PRESENTAR A CALOPTIMA:
Envíe el formulario llenado a:
CalOptima Privacy Officer
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax: 1-714-338-3166
