Núm. de Seguro Social
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Inscripción abierta especial (no aplica para seguros de vida y por discapacidad).
Si rechazó la inscripción para usted o para sus dependientes (incluso para su cónyuge/pareja doméstica), es posible que pueda inscribirse e inscribir a
sus dependientes en este plan de beneficios de salud o cambiar los planes de beneficios de salud como consecuencia de ciertas situaciones
desencadenantes, a saber: (1) usted o su dependiente pierden la cobertura básica mínima; (2) usted tiene un nuevo dependiente o se vuelve uno; (3)
usted tiene la obligación de obtener cobertura como dependiente conforme a una orden judicial estatal o federal válida; (4) fue liberado de prisión; (5)
el emisor de su cobertura médica infringió considerablemente una disposición importante del contrato de cobertura médica; (6) accedió a nuevos
planes de beneficios de salud como consecuencia de una mudanza permanente; (7) usted recibía servicios de un proveedor contratante conforme a
otro plan de beneficios de salud, para una de las afecciones descritas en la Sección 1373.96(c) del Código de Salud y Seguridad, y ese proveedor ya
no participa en el plan de beneficios de salud; (8) es miembro de las fuerzas de reserva de la milicia de los Estados Unidos o miembro de la Guardia
Nacional de California, y vuelve de prestar servicio activo; o (9) demuestra ante el departamento que no se inscribió en un plan de beneficios de salud
durante el periodo de inscripción inmediatamente anterior porque no estaba informado de que tenía cobertura básica mínima. Debe pedir una
inscripción especial dentro de los 60 días a partir de la fecha del evento desencadenante para poder inscribirse e inscribir a sus dependientes en este
plan de beneficios de salud o cambiar los planes de beneficios de salud como consecuencia de un evento desencadenante calificado.
SG_OHIX_CA_EE 0121_SP CA_SG_EEAPP-A 01-21
Firme aquí solo si rechaza la cobertura para usted o sus dependientes.
Firma del solicitante
Nombre en letra de imprenta
Fecha (MM/DD/AAAA)
Sección G: Términos, condiciones y autorizaciones (Lea esta sección atentamente antes de firmar la solicitud).
Como empleado elegible, solicito cobertura para mí y para todos los dependientes elegibles incluidos, y autorizo a mi empleador a deducir las
contribuciones que correspondan de mis ingresos para pagar el seguro. Según mi leal saber y entender, certifico que todas las declaraciones y
respuestas que he brindado aquí son verdaderas y están completas. Comprendo que es un delito proporcionar o hacer que se proporcione,
deliberadamente, una afirmación o declaración sustancial falsa o fraudulenta a una compañía de seguros con el fin de estafarla. Las sanciones pueden
incluir encarcelamiento, multas o la denegación de los beneficios del seguro. Comprendo que todos los beneficios están sujetos a las condiciones
establecidas en el Contrato de grupo y el documento de cobertura.
Al firmar esta solicitud, declaro lo siguiente:
He leído o me han leído la solicitud completa y comprendo que cualquier acción fraudulenta o tergiversación intencional de un hecho sustancial en la
solicitud puede ocasionar la pérdida de la cobertura en los 24 meses posteriores a la emisión de la cobertura.
Certifico que todos los números de Seguro Social mencionados en esta solicitud son correctos.
Entiendo que no puedo asignar ningún pago en virtud de mi programa de Anthem Blue Cross (Anthem). Acepto que deduzcan dinero de mi salario, si
fuera necesario, para cubrir el costo de la prima para la cobertura solicitada.
Solicito la cobertura que elegí en este formulario. Si las opciones elegidas no están disponibles, acepto que estas se cambien por aquellas que figuran
en la solicitud del empleador o en los documentos de venta de la cobertura.
Entiendo que, hasta donde lo permita la ley, Anthem se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud de cobertura (y que es posible que
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company acepte solo a ciertas personas o términos para la cobertura) y que esta solicitud de cobertura
no confiere en absoluto ningún tipo de derecho.
Asimismo, comprendo que es posible que no obtenga la cobertura del Seguro por discapacidad a corto plazo y el Seguro por discapacidad a largo
plazo con motivo de una afección preexistente, si corresponde. (Consulte la póliza/el certificado para obtener información importante).
Acepto notificar de inmediato a mi empleador cualquier cambio por el que yo o cualquier dependiente seamos inelegibles para esta cobertura.
Entiendo que las coberturas entrarán en vigencia en la fecha que establecen las cláusulas de la póliza para grupos, el contrato y los certificados
emitidos en virtud de este.
Al firmar esta solicitud, acepto que se grabe o supervise cualquier conversación telefónica entre Anthem y yo.
Para los inscritos en Cuentas de Ahorros para la Salud: Autorizo que el custodio financiero de la Cuenta de Ahorros para la Salud (Health Savings
Account, HSA), siempre que me inscriba en una HSA, proporcione a Anthem información relacionada con mi HSA, incluso el número de cuenta, el
saldo de la cuenta e información relativa a la actividad de la cuenta. Comprendo que es necesaria mi autorización previa para que el custodio pueda
proveer a Anthem la información sobre mi HSA y que yo puedo presentar a Anthem una solicitud por escrito para revocar esta autorización en
cualquier momento.
En caso de solicitar el Seguro de vida y/o por discapacidad, declaro que he leído y que estoy de acuerdo con los términos de la Cobertura de seguro
de vida y discapacidad estipulados en la Sección 4 anterior.
PROHIBICIÓN DE PRUEBAS DE VIH: Las leyes de California prohíben que las empresas de seguros médicos requieran o utilicen una prueba de VIH
como condición para obtener el seguro médico.
1 Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service) y de los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar los números del Seguro Social.
