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Solicitud de boleta electoral en ausencia de
Village of Farmingdale
Escriba en letras de imprenta legibles; onsulte las instrucciones detalladas;
Esta aplicación ya sea debe ser entregada personalmente al secretario Village, a más tardar el día
antes de la elección, o sellada por un servicio postal gubernamental no más tarde del ° día 7 antes de
las elecciones. La boleta en sí debe entregarse personalmente al secretario del pueblo antes del cierre
de las urnas el día de las elecciones.
1;
De buena fe solicito una balota para votar en ausencia debido a (marque un movo):
ausencia del condado o de la ciudad de Nueva York el día
de las elecciones
enfermedad o discapacidad sica transitorias
enfermedad o discapacidad sica permanentes
deberes relacionados con la atención primaria de una o
más personas enfermas o sicamente discapacitadas
residente o paciente de un hospital de la !dministración
de Salud de Veteranos
detención en la cárcel/prisión, en espera de un juicio, en
espera de una medida del gran jurado, o en prisión por un
delito que no fue un delito mayor
2;
se solicita una balota para voto en ausencia para las siguientes elecciones:
Únicamente para las elecciones primarias Únicamente para las elecciones generales Únicamente para las elecciones especiales
ualquier elección que se lleve a cabo entre estas fechas: la ausencia comienza el ___/___/____ y naliza el: ___/ ___/___
3;
apellido nombre inicial del
segundo nombre
sujo
4;
fecha de nacimiento
______/_____/_____
condado en el que vive teléfono (optavo)
5;
NY
domicilio en el que vive (residencia) calle apt ciudad código postal estado
6;
número de calle nombre de la calle apt; ciudad estado código postal
Entrega de la balota para las Elecciones primarias (marque el que corresponda) Entréguemela en persona en la junta electoral
!utorizo a (dé el nombre): ____________________________ para recoger mi balota en la junta electoral;
Envíeme la balota por correo a: (domicilio postal)
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7;
Entrega de la balota para las Elecciones generales (o especiales) (marque el que correspondaEntréguemela en persona en la junta electoral
____________________________ para recoger mi balota en la junta electoral; !utorizo a (dé el nombre):
Envíeme la balota por correo a: (domicilio postal)
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número de calle nombre de la calle apt; ciudad estado código postal
El Solicitante debe rmar a connuación
erco que soy votante calicado y registrado (y, para las elecciones primarias, aliado), y que la información de esta solicitud
es verdadera y correcta, y que esta solicitud se aceptará para todos los nes como equivalente a una declaración jurada y, que si
conene alguna declaración falsa, me someterá a las mismas sanciones que si hubiera sido prestada bajo juramento;
Firme aquí: X________________________ Fecha ____/____/____
8;
Si el solicitante no puede rmar debido a enfermedad, discapacidad sica o imposibilidad de leer, debe otorgarse la si-
guiente declaración: Mediante mi marca, debidamente cercada a connuación, cerco que no puedo rmar mi solici-
tud de balota para voto en ausencia sin asistencia porque no puedo escribir a causa de mi enfermedad o discapacidad
sica, o porque no sé leer; He hecho esta marca como sustuto de mi rma, o me han asisdo para hacerla; (No se permi-
ten poderes o sellos con el nombre preimpreso; onsulte las instrucciones detalladas).
Fecha ___/___/___ Nombre del votante:_____________________________ Marca :___________________
Yo, el que suscribe, por la presente cerco que el votante antes nombrado estampó su marca en esta solicitud en
mi presencia y que es de mi conocimiento que es la persona que estampó su marca en la solicitud, y comprendo
que esta declaración será aceptada para todos los nes como equivalente a una declaración jurada y que, si cone-
ne alguna declaración falsa, me someterá a las mismas sanciones que si hubiera sido otorgada bajo juramento;
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(rma de la persona que da fe de la marca)
(domicilio de la persona que da fe de la marca)
USO EXCLUSIVO DE LA JUNTA ELECTORAL
2015 Absentee Ballot Application - Spanish
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