Fillable Solicitud de Cambio e Inscripcin Grupal (Dickerson Insurance Services)

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Solicitud de Cambio e Inscripcin Grupal (Dickerson Insurance Services)

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FRM029107SC00_SBG_CA (1/20)
SBGEEFFORM 1/20
Los planes Médicos y de Seguro de Vida/AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance
Company (juntas son “Health Net”). Los planes dentales HMO, que no sean planes dentales pediátricos, son ofrecidos y
administrados por Dental Benefit Providers of California, Inc., y los planes de seguro dentales PPO y de indemnización, que no
sean planes dentales pediátricos, están asegurados por Unimerica Life Insurance Company y son administrados por Dental Benefit
Administrative Services (juntas son “DBP”). Los planes de la vista, que no sean planes de la vista pediátricos, están asegurados por
Health Net Life Insurance Company y cuentan con los servicios de EyeMed Vision Care, LLC (“EyeMed”) y Envolve Vision, Inc.
Los planes dentales pediátricos HMO son proporcionados por Health Net of California, Inc. Los planes dentales pediátricos PPO
y de indemnización son proporcionados por Health Net Life Insurance Company.
Ni DBP ni EyeMed están afiliadas a Health Net. Las obligaciones conforme a los planes dentales, que no sean planes dentales
pediátricos, no son obligaciones de Health Net ni están garantizadas por dicha compañía.
Bienvenido a Health Net
PASOS SIMPLES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO:
1. Revise los materiales incluidos en su paquete de inscripción. Asegúrese de comprender las opciones de cobertura que están
disponibles para usted a través de su empleador.
2a.
Si usted rechaza la cobertura para usted y/o sus dependientes, se requiere que complete la sección 7. No llene ninguna
otra sección.
2b. Si usted acepta la cobertura para usted y/o sus dependientes, se requiere que complete las secciones 1, 2, 3, 5 y 8.
La Ley de Cuidado de Salud Asequible (por sus siglas en inglés, ACA) exige a Health Net que proporcione al Servicio de
Rentas Internas (por sus siglas en inglés, IRS) una confirmación de cobertura de cuidado de la salud para usted, como el
suscriptor, y sus dependientes cubiertos. El IRS utiliza esta información para confirmar que cada afiliado cuenta con la
cobertura esencial mínima. Le solicitamos que proporcione un número de Seguro Social (por sus siglas en inglés, SSN)
o número de Identificación Fiscal (por sus siglas en inglés, TIN) exacto, tanto para usted como para cada uno de los
dependientes que inscribirá. Se solicita un N.º de Identificación de Matrícula para cualquier persona inscrita que resida en
México cuando se inscribe en un plan Salud HMO y Más. Si desea obtener más información acerca de la disposición sobre el
pago de la responsabilidad compartida individual, vaya a http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-
Shared-Responsibility-Provision.
3. Si elige inscribirse en los planes Full HMO, WholeCare HMO, CommunityCare HMO, SmartCare HMO, Salud HMO y Más,
PureCare HSP o Dental HMO (DHMO), debe seleccionar su grupo médico participante (por sus siglas en inglés, PPG), médico
de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) o proveedor dental. Asegúrese de completar los nombres y números
como aparecen en la herramienta en línea Búsqueda de Proveedores de Health Net.
Note: Si usted no selecciona un PPG, un PCP y/o un proveedor dental, se seleccionará uno en su nombre.
4. Si elige inscribirse en un plan de seguro PPO, no es necesario que seleccione un PPG ni un PCP para inscribirse.
5. Haga una copia de la solicitud completada para sus registros. Si es necesario hacer una corrección, tache y coloque sus
iniciales en cada corrección. No utilice corrector líquido.
Pequeñas Empresas
Solicitud de Cambio e
Inscripción Grupal
PARA USO ADMINISTRATIVO ÚNICAMENTE:
Empresa/Grupo Existente
PO Box 9103
Van Nuys, CA 91409-9103
www.healthnet.com
Empresa/Grupo Nuevo
Envíe toda la documentación completada a su ejecutivo
de cuentas o agente de seguro médico designado.
FRM029107SC00_SBG_CA (1/20)
SBGEEFFORM 1/20
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1
FRM029107SC00_SBG_CA (1/20)
SBGEEFFORM 1/20
PARA SER COMPLETADO POR EL EMPLEADOR
Nombre del empleador:
Fecha de vigencia solicitada: Número del grupo del empleador (seguro médico):
Fecha de elegibilidad del empleado (nueva contratación únicamente):
■ La misma que la fecha de contratación ■ Ot ra : ______________________________________________
Importante: Escriba en todas las secciones con letra de molde y tinta negra. Tiene derecho a ver un Resumen de Beneficios
y Cobertura (por sus siglas en inglés, SBC) antes de elegir un plan. Comuníquese con su empleador si no tiene el SBC para el
plan que ha seleccionado.
Esta página se ha dejado en blanco intencionalmente.
1. Información sobre los planes de salud (Todos los planes médicos incluyen cobertura dental y de la vista pediátrica.)
RED HMO COMPLETA
1
RED SMARTCARE HMO
2
Platinum
■ $10 ■ $20 ■ $30
Gold
■ $30 ■ $35 ■ $40 ■ $50
Silver
■ $50
Platinum
■ $10 ■ $20 ■ $30
Gold
■ $30 ■ $35 ■ $40 ■ $50
Silver
■ $50
RED WHOLECARE HMO
1
RED SALUD HMO Y MÁS
3
Platinum
■ $10 ■ $20 ■ $30
Gold
■ $30 ■ $35 ■ $40 ■ $50
Silver
■ $50
Platinum
■ $10 ■ $20 ■ $30
Gold
■ $30 ■ $35 ■ $40 ■ $50
Silver
■ $50
RED COMMUNITYCARE HMO
4
Silver ■ $50 Bronze ■ CommunityCare Bronze 60 HMO 6300/65 + Cob. Dental Ped.
RED PURECARE HSP
1
■ PureCare Platinum 90 HSP 0/15 + Cob. Dental Ped.
■ PureCare Gold 80 HSP 250/25 + Cob. Dental Ped.
■ PureCare Silver 70 HSP 2250/50 + Cob. Dental Ped.
■ PureCare Bronze 60 HSP 6300/65 + Cob. Dental Ped.
RED PPO COMPLETA RED ENHANCEDCARE PPO
5
■ Platinum 90 PPO 0/15 + Cob. Dental Ped.
■ Platinum 90 PPO 250/15 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ Gold 80 PPO 0/30 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ Gold 80 PPO 250/25 + Cob. Dental Ped.
■ Gold 80 PPO 500/20 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ Gold 80 PPO 1000/30 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ Gold 80 Value PPO 750/15 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ Silver 70 PPO 2250/50 + Cob. Dental Ped.
■ Silver 70 PPO 2250/55 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ Silver 70 HDHP PPO 1400/40% + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ Silver 70 Value PPO 1700/50 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ Bronze 60 PPO 6300/65 + Cob. Dental Ped.
■ Bronze 60 HDHP PPO 5600/20% + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Platinum 90 PPO 250/15 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Gold 80 PPO 0/30 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Gold 80 PPO 500/20 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Gold 80 PPO 1000/30 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Gold 80 Value PPO 750/15 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Silver 70 PPO 2250/55 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Silver 70 HDHP PPO 1400/40% + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Silver 70 Value PPO 1700/50 + Cob. Dent. Ped. Alt.
■ EnhancedCare Bronze 60 HDHP PPO 5600/20% + Cob. Dent. Ped. Alt.
OTROS PLANES:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PLANES DENTALES DHMO PLANES DENTALES DPPO PLANES DE LA VISTA PPO
■ HN Plus 150
■ HN Plus 225
■ Classic 5 1500 (c/ ortod.) ■ Essential 2 1000
■ Essential 6 1500 ■ Classic 4 1500
■ Essential 5 1500 (c/ ortod.)
■ Elite 1010-1 ■ Supreme 010-2
■ Preferred 1025-2 ■ Preferred 1025-3
■ Preferred Value 10-3 ■ Plus 20-1
■ Examen Únicamente
2. Motivo de la solicitud
■ Cambio de plan
■ Cambio de dirección/
nombre
■ Eliminar dependiente
(enumere los nombres
a continuación)
■ Otro:
__________________________
■ Nueva contratación ■ Inscripción Abierta
Período de Inscripción Especial
Fecha del evento que califica: _____ /_____ /_______
■ COBRA
6
Fecha de vigencia: _____ /_____ /_______
Eve nto q u e c ali fi c a : __________________________
Fecha del evento que califica: _____ /_____ /_______
Agregar dependiente:
■ Matrimonio ■ Recién nacido/Adopción/Tutela legal/Orden judicial/Asunción de una relación padre-hijo
■ Pérdida de cobertura anterior ■ Relación de pareja doméstica ■ O t ro ( e s p ec i fi q u e) : _____________________
Últimos 4 dígitos del N.º de Seguro Social/TIN: ___ ___ ___ ___
No m b re de l e m p lea d o : ______________________________________________________
2
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SBGEEFFORM 1/20
3. INFORMACIÓN PERSONAL SOBRE EL EMPLEADO
Apellido: Nombre: Inicial del 2.º nombre:
■ Hombre
■ Mujer
Dirección de residencia:
Ciudad: Estado: Código postal: Condado:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): N.º de Seguro Social/TIN/N.º de Identificación de Matrícula: Cargo laboral:
N.º de teléfono:
( )
N.º de teléfono del trabajo:
( )
Dirección de correo electrónico:
Fecha de contratación:
/ /
N.º de Dpto.: Estado civil:
■ Soltero/a ■ Casado/a ■ Pareja doméstica
Si están disponibles, preferiría recibir las comunicaciones y la información sobre el plan en español:
■ Sí ■ No
Grupo médico participante: Médico de atención primaria:
N.º de Identificación de Inscripción del PPG/PCP (números del PPG de 4 dígitos
y del PCP de 6 dígitos):
¿Es éste su PCP actual?
■ Sí ■ No
Nombre del proveedor dental de HMO: N.º de identificación del proveedor dental de HMO:
4. Información sobre la familia, enumere a todos los familiares elegibles que se inscribirán.
(Adjunte hojas adicionales si es necesario.)
Cónyuge/Pareja doméstica
■ H ■ M
Apellido: Nombre: Inicial del 2.º nombre:
Dirección de residencia:
■ Marque aquí si es la misma que la del suscriptor
Ciudad: Estado: Código postal:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): N.º de Seguro Social/TIN/N.º de Identificación de Matrícula:
Grupo médico participante: Médico de atención primaria:
N.º de Identificación de Inscripción del PPG/PCP (números del PPG de 4 dígitos
y del PCP de 6 dígitos):
¿Es éste su PCP actual?
■ Sí ■ No
Nombre del proveedor dental de HMO: N.º de identificación del proveedor dental de HMO:
3
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No m b re de l e m p lea d o : ______________________________________________________
Últimos 4 dígitos del N.º de Seguro Social/TIN: ___ ___ ___ ___
■ Hijo
■ Hija
Apellido: Nombre: Inicial del 2.º nombre:
Dirección de residencia:
■ Marque aquí si es la misma que la del suscriptor
Ciudad: Estado: Código postal:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): N.º de Seguro Social/TIN/N.º de Identificación de Matrícula:
Grupo médico participante: Médico de atención primaria:
N.º de Identificación de Inscripción del PPG/PCP (números del PPG de 4 dígitos
y del PCP de 6 dígitos):
¿Es éste su PCP actual?
■ Sí ■ No
Nombre del proveedor dental de HMO: N.º de identificación del proveedor dental de HMO:
■ Hijo
■ Hija
Apellido: Nombre: Inicial del 2.º nombre:
Dirección de residencia:
■ Marque aquí si es la misma que la del suscriptor
Ciudad: Estado: Código postal:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): N.º de Seguro Social/TIN/N.º de Identificación de Matrícula:
Grupo médico participante: Médico de atención primaria:
N.º de Identificación de Inscripción del PPG/PCP (números del PPG de 4
dígitos y del PCP de 6 dígitos):
¿Es éste su PCP actual?
■ Sí ■ No
Nombre del proveedor dental de HMO: N.º de identificación del proveedor dental de HMO:
■ Hijo
■ Hija
Apellido: Nombre: Inicial del 2.º nombre:
Dirección de residencia:
■ Marque aquí si es la misma que la del suscriptor
Ciudad: Estado: Código postal:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): N.º de Seguro Social/TIN/N.º de Identificación de Matrícula:
Grupo médico participante: Médico de atención primaria:
N.º de Identificación de Inscripción del PPG/PCP (números del PPG de 4 dígitos
y del PCP de 6 dígitos):
¿Es éste su PCP actual?
■ Sí ■ No
Nombre del proveedor dental de HMO: N.º de identificación del proveedor dental de HMO:
4. Información sobre la familia, enumere a todos los familiares elegibles que se inscribirán.
(continúa) (Adjunte hojas adicionales si es necesario.)
Últimos 4 dígitos del N.º de Seguro Social/TIN: ___ ___ ___ ___
No m b re de l e m p lea d o : ______________________________________________________
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5. ¿Usted o sus dependientes tienen otra cobertura de cuidado de la salud?
■ No ■ Sí Si la respuesta es “Sí”, complete esta sección incluyendo Medicare.
■ Solicitante Nombre: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Fecha de finalización
de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Motivo de la finalización de la
cobertura:
N.º de Grupo/N.º de
Identificación de la
Póliza:
¿Ofrece cobertura?
Médica: ■ Sí ■ No
Dental: ■ Sí ■ No
Vista: ■ Sí ■ No
Medicare:
■ Parte A
■ Parte B
N.º de reclamo de
Medicare/HICN:
■ Cónyuge
■ Pareja doméstica
Nombre: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Fecha de finalización
de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Motivo de la
finalización de la
cobertura:
N.º de
Grupo/N.º de
Identificación
de la Póliza:
¿Es ésta la
cobertura primaria
de su dependiente?
■ Sí ■ No
¿Ofrece cobertura?
Médica: ■ Sí ■ No
Dental: ■ Sí ■ No
Vista: ■ Sí ■ No
Medicare:
■ Parte A
■ Parte B
N.º de reclamo de
Medicare/HICN:
■ Hijo
■ Hija
Nombre: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Fecha de finalización
de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Motivo de la
finalización de la
cobertura:
N.º de
Grupo/N.º de
Identificación
de la Póliza:
¿Es ésta la
cobertura primaria
de su dependiente?
■ Sí ■ No
¿Ofrece cobertura?
Médica: ■ Sí ■ No
Dental: ■ Sí ■ No
Vista: ■ Sí ■ No
Medicare:
■ Parte A
■ Parte B
N.º de reclamo de
Medicare/HICN:
■ Hijo
■ Hija
Nombre: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Fecha de finalización
de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Motivo de la
finalización de la
cobertura:
N.º de
Grupo/N.º de
Identificación
de la Póliza:
¿Es ésta la
cobertura primaria
de su dependiente?
■ Sí ■ No
¿Ofrece cobertura?
Médica: ■ Sí ■ No
Dental: ■ Sí ■ No
Vista: ■ Sí ■ No
Medicare:
■ Parte A
■ Parte B
N.º de reclamo de
Medicare/HICN:
■ Hijo
■ Hija
Nombre: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Fecha de finalización
de la cobertura
anterior (mm/dd/aa):
Motivo de la
finalización de la
cobertura:
N.º de
Grupo/N.º de
Identificación
de la Póliza:
¿Es ésta la
cobertura primaria
de su dependiente?
■ Sí ■ No
¿Ofrece cobertura?
Médica: ■ Sí ■ No
Dental: ■ Sí ■ No
Vista: ■ Sí ■ No
Medicare:
■ Parte A
■ Parte B
N.º de reclamo de
Medicare/HICN:
1
Disponible en la totalidad o en ciertas regiones de los condados de Alameda, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Los Angeles, Madera, Marin, Merced, Napa, Nevada,
Orange, Placer, Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, Santa Barbara, Santa Clara, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus,
Tulare, Ventura y Yolo.
2
Disponible en la totalidad o en ciertas regiones de los condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Diego, San Bernardino, Santa Clara y Santa Cruz.
3
Disponible en el Condado de Orange y en los códigos postales seleccionados de los condados de Kern, Los Angeles, Riverside, San Diego y San Bernardino.
4
Disponible en los condados de Los Angeles, Orange y San Diego.
5
Disponible en el Condado de Los Angeles.
6
Proporcione la fecha de vigencia en que comenzó COBRA por primera vez, ya sea que usted fuera elegible para un total de 18 meses o de 36 meses de COBRA (incluyendo Cal-COBRA).
“Contrato del Plan” se refiere al Contrato Grupal de Servicios y a la Evidencia de Cobertura de Health Net of California, Inc. y/o Dental Benefit
Providers of California, Inc.; “Póliza de Seguro” se refiere a la Póliza Grupal y al Certificado de Seguro de Health Net Life Insurance Company,
Unimerica Life Insurance Company.
6. Seguro de vida a plazo fijo grupal, si corresponde. (Adjunte una hoja aparte para los beneficiarios
adicionales o eventuales.)
Cobertura de seguro de vida/AD&D: ■ Sí ■ No
Beneficiario del seguro de vida (nombre completo):
Relación: %
Beneficiario del seguro de vida (nombre completo):
Relación: %
Beneficiario del seguro de vida (nombre completo):
Relación: %
Beneficiario del seguro de vida (nombre completo):
Relación: %
5
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No m b re de l e m p lea d o : ______________________________________________________
Últimos 4 dígitos del N.º de Seguro Social/TIN: ___ ___ ___ ___
7. Rechazo de la cobertura (Complete esta sección en el caso de que usted o sus dependientes elegibles
rechacen cualquier cobertura.)
INFORMACIÓN PERSONAL SOBRE EL EMPLEADO
Apellido: Nombre: Inicial del
2.º nombre:
N.º de Seguro Social/N.º de
Identificación de Matrícula:
Rechazo de la cobertura médica para:
■ Usted ■ Cónyuge ■ Pareja doméstica ■ Dependiente/s
Nombre/s:
_____________________________________________________
Rechazo de la cobertura dental para:
■ Usted ■ Cónyuge ■ Pareja doméstica ■ Dependiente/s
Nombre/s:
_____________________________________________________
Rechazo de la cobertura de la vista para:
■ Usted ■ Cónyuge ■ Pareja doméstica ■ Dependiente/s
Nombre/s:
_____________________________________________________
Motivo: ■ Otra cobertura grupal a través de este empleador ■ Cobertura
individual ■ Otra cobertura grupal a través de otro grupo (p. ej.,
el empleador del cónyuge) ■ Otro:
_______________________________________
Motivo: ■ Otra cobertura grupal a través de este empleador ■ Cobertura
individual ■ Otra cobertura grupal a través de otro grupo (p. ej.,
el empleador del cónyuge)
■ Otro:
_______________________________________
Motivo: ■ Otra cobertura grupal a través de este empleador ■ Cobertura
individual ■ Otra cobertura grupal a través de otro grupo (p. ej.,
el empleador del cónyuge)
■ Otro:
_______________________________________
SI USTED RECHAZA LA COBERTURA  TÓMESE UN MOMENTO PARA LEER DETENIDAMENTE
He decidido rechazar la cobertura para mí y/o para mi/s dependiente/s. Reconozco que es posible que mis dependientes y yo tengamos que
esperar para inscribirnos hasta el siguiente Período de Inscripción Abierta anual o un Período de Inscripción Especial debido a un evento que califica. Mi
empleador me ha explicado las coberturas disponibles y se me brindó la oportunidad de solicitar dichas coberturas. Además, al firmar a continuación,
certifico, a mi leal saber y entender, que el motivo de mi rechazo de la cobertura es exacto según lo indican las marcas de verificación anteriores.
Firma del empleado: _______________________________________________________________________________________________ Fecha: _____________________________
(Firme sólo si rechaza la cobertura. Si firmó por error, tache la firma y coloque sus iniciales.)
8. Aceptación de la cobertura (La firma es obligatoria.)
Las leyes de California prohíben que las compañías de seguros de salud exijan o utilicen una prueba de VIH como condición
para obtener una cobertura de seguro de salud.
RECONOCIMIENTO Y ACUERDO: Entiendo y acepto que, al inscribirme en Health Net y/o DBP o al aceptar sus servicios, yo y cualquier
dependiente inscrito tenemos la obligación de comprender y cumplir los términos, las condiciones y las disposiciones del Contrato del Plan
o la Póliza de Seguro. Declaro que leí y entiendo los términos de esta solicitud, y mi firma a continuación indica que la información provista
en esta solicitud está completa, es verdadera y correcta, a mi leal saber y entender, y que acepto estos términos.
ACUERDO DE ARBITRAJE VINCULANTE: Yo, el Solicitante, entiendo y acepto que toda
disputa entre mi persona (incluyendo cualquiera de mis familiares inscritos, herederos
o representantes personales) y Health Net, excepto las disputas sobre determinaciones
adversas de beneficios, según lo definido en 45 CFR 147.136, surgidas de la Evidencia de
Cobertura o Certificado de Seguro o mi cobertura de Health Net, o relacionadas con ellos,
deberá someterse a un arbitraje individual inapelable y vinculante en vez de a un juicio o
ante un jurado, y que renuncio a todos los derechos de participar en un arbitraje colectivo.
Este acuerdo de arbitraje se aplica incluso si otras partes, como los proveedores de cuidado
de la salud o sus agentes o empleados, están involucradas en la disputa. Entiendo que, al
aceptar someter todas las disputas, excepto las disputas sobre determinaciones adversas de
beneficios, a un arbitraje inapelable y vinculante, todas las partes, incluyendo a Health Net,
renuncian a su derecho constitucional de que sus disputas sean resueltas en un tribunal de
justicia por un jurado. También entiendo que las disputas que yo pueda tener con HealthNet y
que involucren reclamos por negligencia médica (es decir, que los servicios médicos prestados
fueran innecesarios o no autorizados, o que fueran prestados de manera indebida, negligente o
incompetente) también están sujetas a un arbitraje inapelable y vinculante. Entiendo que en la
Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro se incluye una disposición de arbitraje más
detallada. Es posible que el Arbitraje Obligatorio no se aplique a determinadas disputas si el
plan del Empleador está sujeto a ERISA, 29 U.S.C. §§ 1001-1461. Mi firma a continuación indica
que entiendo y acepto los términos de este Acuerdo de Arbitraje Vinculante, y acepto someter
todas las disputas, excepto las disputas sobre determinaciones adversas de beneficios, a un
arbitraje vinculante en lugar de que sean resueltas por un tribunal de justicia.
Firma del empleado: __________________________________________________________________________________________________ Fecha: _______________________
(Firme sólo si acepta la cobertura. Si firmó por error, tache la firma y coloque sus iniciales.)
Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company son subsidiarias de Health Net, LLC. Health Net y Salud con Health Net son marcas de servicio registradas de Health Net, LLC.
Todas las demás marcas comerciales/marcas de servicio identificadas continúan siendo propiedad de sus respectivas compañías. Todos los derechos reservados.
6
FRM029107SC00_SBG_CA (1/20)
SBGEEFFORM 1/20
Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de
HealthNet a los números de teléfono gratuitos que aparecen
a continuación si necesita ayuda para completar este
formulario o si tiene preguntas sobre su cobertura:
Inglés 1-800-522-0088
Chino cantonés 1-877-891-9053
Coreano 1-877-339-8596
Chino mandarín 1-877-891-9053
Español 1-800-331-1777
Tagalo 1-877-891-9051
Vietnamita 1-877-339-8621
Si tiene preguntas sobre su cobertura dental, de la vista o
de seguro de vida, llame a:
Cobertura Dental 1-866-249-2382
Cobertura de la Vista 1-866-392-6058
Seguro de Vida 1-800-865-6288
Si tiene preguntas sobre su PPG o PCP, llame directamente a
su PPG o comuníquese con los Servicios de Proveedores de
Health Net al 1-800-641-7761.
Usted puede utilizar su copia del formulario de inscripción de
Health Net como su tarjeta de identificación temporal hasta
que reciba su tarjeta de identificación permanente.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN REQUERIDA
DE URGENCIA
• Si su situación es de riesgo vital o una emergencia:
Llame al 911 o vaya al hospital más cercano.
• Si su situación no es tan grave: Si no puede llamar a su
médico de atención primaria o grupo médico, o si necesita
atención médica de inmediato, vaya al hospital o centro de
atención de urgencia más cercano.
• Si se encuentra fuera del área de servicio de su grupo
médico: Vaya al hospital o centro médico más cercano,
o llame al 911. En cualquier caso, comuníquese con su
médico de atención primaria o grupo médico participante
lo antes posible para informarles sobre su afección.
• Llame al número que figura en su tarjeta de identificación
dentro de las 48 horas posteriores a la admisión o lo
antes posible.
CERTIFICACIÓN PREVIA
Usted, el afiliado, es responsable de obtener la certificación
para determinados servicios. Revise el certificado de su
plan para obtener una lista de los servicios que requieren
certificación previa.
Para obtener información sobre la certificación previa,
llame al 1-800-977-7282.
CONDICIONES QUE PRODUCEN DISCAPACIDAD
Si usted, o un familiar suyo, tenía una discapacidad en la fecha
de terminación de la cobertura con una aseguradora de salud
anterior y la pérdida de la cobertura se debió a la terminación
de la póliza de seguro del empleador, es posible que tenga
derecho a una extensión de los beneficios de salud de
acuerdo con el Código de Seguros de California, sección 10128.
Conforme a esta ley, la aseguradora anterior sigue siendo
responsable hasta que cualquiera de las siguientes situaciones
ocurra primero: (a) el afiliado ya no esté totalmente
discapacitado, (b) se paguen los beneficios máximos de la
cobertura de la aseguradora anterior, o (c) haya transcurrido
un período de 12 meses consecutivos desde la fecha en que
finalizó la cobertura con la aseguradora anterior.
PRODUCTOSENTIDADES
Health Net of California, Inc. ofrece los siguientes productos:
PureCare HSP Network, CommunityCare HMO Network,
Full HMO Network, WholeCare HMO Network, SmartCare
HMO Network y Salud HMO y Más Network.
Health Net Life Insurance Company ofrece los siguientes
productos: PPO, EnhancedCare PPO, Seguro de Vida y AD&D.
Dental Benefit Providers of California, Inc. ofrece el siguiente
producto: Dental HMO (DHMO).
Unimerica Life Insurance Company ofrece los siguientes
productos: Dental PPO y Dental Indemnity.
Health Net Life Insurance Company ofrece el siguiente
producto, que cuenta con los servicios de EyeMed Vision
Care, LLC (“EyeMed”) y Envolve Vision, Inc.: PPO Vision.
RECHAZO DE LA COBERTURA
Si usted rechaza la cobertura para usted o para un
dependiente elegible por tener cobertura conforme a otro
seguro de salud y pierde esa cobertura, o si tiene un nuevo
dependiente debido a matrimonio, relación de pareja
doméstica, nacimiento, adopción, ubicación para adopción o
asunción de una relación padre-hijo, usted y su dependiente
pueden ser elegibles para derechos de inscripción especial.
Usted debe solicitar la inscripción especial dentro de
los 60 días de haber perdido la cobertura o de tener un
nuevodependiente.
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SBGEEFFORM 1/20
Aviso de No Discriminación
Además de los requisitos de no discriminación del Estado de California (según lo descrito en los documentos de cobertura de
beneficios), Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company (Health Net) cumplen con las leyes federales
aplicables sobre derechos civiles y no discriminan, no excluyen a las personas ni las tratan de manera diferente por motivos
deraza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, estado civil, género, identidad sexual, orientación sexual, edad, discapacidad
o sexo.
HEALTH NET:
• Proporciona aparatos y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con
nosotros, como intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos
electrónicos accesibles, otros formatos).
• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como intérpretes calificados e
información escrita en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al:
Afiliados a Planes Individuales y Familiares (IFP) Del Intercambio/Covered California 1-888-926-4988 (TTY: 711)
Afiliados a Planes Individuales y Familiares (IFP) Fuera del Intercambio 1-800-839-2172 (TTY: 711)
Solicitantes de Planes Individuales y Familiares (IFP) 1-877-609-8711 (TTY: 711)
Planes de Grupo a través de Health Net 1-800-522-0088 (TTY: 711)
Si considera que Health Net no proporcionó estos servicios o ejerció algún otro tipo de discriminación en función de una de
las características antes mencionadas, puede presentar una queja formal llamando al Centro de Comunicación con el Cliente
de Health Net al número que se indica más arriba y diciéndoles que necesita ayuda para presentar una queja formal. El Centro
de Comunicación con el Cliente de Health Net está disponible para ayudarle a presentar una queja formal. También puede
presentar una queja formal por correo postal, fax o correo electrónico:
Health Net of California, Inc./Health Net Life Insurance Company Appeals & Grievances
PO Box 10348, Van Nuys, CA 91410-0348
Fax: 1-877-831-6019
Correo electrónico: Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com (Afiliados) o
Non-Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com (Solicitantes)
Para planes HMO, HSP, EOA y POS ofrecidos a través de Health Net of California, Inc.: Si su problema de salud es urgente,
si ya presentó una queja ante Health Net of California, Inc. y no está conforme con la decisión o si han transcurrido más de
30 días desde que presentó la queja ante Health Net of California, Inc., puede presentar un Formulario de Revisión Médica
Independiente/Quejas ante el Departamento de Atención Médica Administrada (por sus siglas en inglés, DMHC). Para presentar
un formulario de quejas, puede llamar a la Mesa de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219 (TDD: 1-877-688-9891) o visitar
www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.
Para planes PPO y EPO asegurados por Health Net Life Insurance Company: Para presentar una queja, puede llamar al Departamento
de Seguros de California al 1-800-927-4357 o visitar https://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help/index.cfm.
Si considera que se le ha discriminado por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, también puede
presentar una queja sobre derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina
de Derechos Civiles (por sus siglas en inglés, OCR), de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la OCR, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services,
200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697).
Hay formularios de quejas disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
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English
No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent
to you in your language. For help, if you have an ID card, please call the Customer Contact Center number.
Employer group applicants please call Health Net’s Commercial Contact Center at 1-800-522-0088 (TTY: 711).
Individual & Family Plan (IFP) applicants please call 1-877-609-8711 (TTY: 711).
Arabic
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TTY: 711( 1-877-609-8711
Armenian
Անվճար լեզվական ծառայթյններ: Դք կարող եք բանավոր թարգմանիչ ստանալ:
Փաստաթղթերը կարող են կարդալ ձեր լեզվով: Եթե ID քարտ նեք, օգնթյան համար խնդրմ
ենք զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման կենտրոնի հեռախոսահամարով: Գործատի
խմբի դիմորդներին խնդրմ ենք զանգահարել Health Net-ի Կորցիոն սպասարկման կենտրոն՝
1-800-522-0088 հեռախոսահամարով (TTY՝ 711): Individual & Family Plan (IFP) դիմորդներին
խնդրմ ենք զանգահարել 1-877-609-8711 հեռախոսահամարով (TTY՝ 711):
Chinese
免費語言服務。您可使用口譯員服務。您可請人將文件唸給您聽並請我們將某些文件翻譯成您的語言
寄給您。如需協助且如果您有會員卡，請撥打客戶聯絡中心電話號碼。雇主團保計畫的申請人請撥打
1-800-522-0088（聽障專線：711）與 Health Net 私人保險聯絡中心聯絡。Individual & Family Plan (IFP)
的申請人請撥打 1-877-609-8711（聽障專線：711）。
Hindi
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   TTY
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
Hmong
Tsis Muaj Tus Nqi Pab Txhais Lus. Koj tuaj yeem tau txais ib tus kws pab txhais lus. Koj tuaj yeem muaj ib
tus neeg nyeem cov ntaub ntawv rau koj ua koj hom lus hais. Txhawm rau pab cuam, yog tias koj muaj daim
npav ID, thov hu rau Neeg Qhua Lub Chaw Tiv Toj tus npawb. Tus tswv ntiav neeg ua haujlwm pab pawg sau
ntawv thov ua haujlwm thov hu rau Health Net Qhov Chaw Tiv Toj Kev Lag Luam ntawm
1-800-522-0088 (TTY: 711). Tus Neeg thiab Tsev Neeg Qhov Kev Npaj (IFP) cov neeg thov ua haujlwm thov
hu rau 1-877-609-8711 (TTY: 711).
Japanese
無料の言語サービスを提供しております。通訳者もご利用いただけます。日本語で文書をお読みす
ることも可能です。ヘルプについては、IDカードをお持ちの場合は顧客連絡センターまでお電話く
ださい。雇用主を通じた団体保険の申込者の方は、Health Netの顧客連絡センター
(1-800-522-0088、TTY: 711) までお電話ください。個人・家族向けプラン (IFP) の申込者の方
は、1-877-609-8711 (TTY: 711) までお電話ください。
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SBGEEFFORM 1/20
Khmer
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Korean
무료 언어 서비스입니다. 통역 서비스를 받으실 수 있습니다. 문서 낭독 서비스를 받으실 수 있으며
일부 서비스는 귀하가 구사하는 언어로 제공됩니다. 도움이 필요하시면 ID 카드에 수록된 번호로
고객서비스 센터에 연락하십시오. 고용주 그룹 신청인의 경우 Health Net의 상업 고객서비스 센터에
1-800-522-0088(TTY: 711)번으로 전화해 주십시오. 개인 및 가족 플랜(IFP) 신청인의 경우
1-877-609-8711(TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.
Navajo
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sh7 shizaad k’ehj7 shich9’ y7dooltah n7n7zingo t’11 n1 1k0dooln77[. !k0t’4ego sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo
Customer Contact Center hooly4h7j8’ hod77lnih ninaaltsoos nanitingo bee n44ho’dolzin7g77 hodoonihj8’
bik11’. Naaltsoos nehilts0osgo naanish b1 dahikah7g77 47 koj8’ hod77lnih
Health Net’s Commercial
Contact Center 1-800-522-0088 (TTY: 711). T’11 h0 d00 ha’1[ch7n7 (IFP) b1h7g77 47 koj8’ hojilnih
1-877-609-8711 (TTY: 711).
Persian (Farsi)
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Panjabi (Punjabi)
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TTY
Russian
Бесплатная помощь переводчиков. Вы можете получить помощь переводчика. Вам могут прочитать
документы на Вашем родном языке. Если Вам нужна помощь и у Вас при себе есть карточка
участника плана, звоните по телефону Центра помощи клиентам. Участники коллективных планов,
предоставляемых работодателем: звоните в коммерческий центр помощи Health Net по телефону
1‑800‑522‑0088 (TTY: 711). Участники планов для частных лиц и семей (IFP): звоните по телефону
1-877-609-8711 (TTY: 711).
10
FRM029107SC00_SBG_CA (1/20)
SBGEEFFORM 1/20
Spanish
Servicios de idiomas sin costo. Puede solicitar un intérprete, obtener el servicio de lectura de documentos y
recibir algunos en su idioma. Para obtener ayuda, si tiene una tarjeta de identicación, llame al número del
Centro de Comunicación con el Cliente. Los solicitantes del grupo del empleador deben llamar al Centro
de Comunicación Comercial de Health Net, al 1‑800‑522‑0088 (TTY: 711). Los solicitantes de planes
individuales y familiares deben llamar al 1-877-609-8711 (TTY: 711).
Tagalog
Walang Bayad na Mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha kayo ng interpreter. Makakakuha kayo ng mga
dokumento na babasahin sa inyo sa inyong wika. Para sa tulong, kung mayroon kayong ID card, mangyaring
tumawag sa numero ng Customer Contact Center. Para sa mga grupo ng mga aplikante ng tagapag-empleyo,
mangyaring tumawag sa Commercial Contact Center ng Health Net sa 1-800-522-0088 (TTY: 711).
Para sa mga aplikante ng Planong Pang-indibiduwal at Pampamilya (Individual & Family Plan, IFP),
mangyaring tumawag sa 1-877-609-8711 (TTY: 711).
Thai




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Vietnamese
Các Dịch Vụ Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể có một phiên dịch viên. Quý vị có thể yêu cầu được đọc cho
nghe tài liệu bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được giúp đỡ, nếu quý vị có thẻ ID, vui lòng gọi đến số điện thoại
của Trung Tâm Liên Lạc Khách Hàng. Những người nộp đơn xin bảo hiểm nhóm qua hãng sở vui lòng gọi
Trung Tâm Liên Lạc Thương Mại của Health Net theo số 1‑800‑522‑0088 (TTY: 711). Người nộp đơn thuộc
Chương Trình Cá Nhân & Gia Đình (IFP), vui lòng gọi số 1‑877‑609‑8711 (TTY: 711).
CA Commercial On and Off-Exchange Member Notice of Language Assistance
FLY017550EH00 (12/17)
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Solicitud de Cambio e Inscripcin Grupal (Dickerson Insurance Services)

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Completed 1 June 2021

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