Fillable Solicitud de Acta de Nacimiento y/o Defuncin de (Boone County, Missouri)

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Solicitud de Acta de Nacimiento y/o Defuncin de (Boone County, Missouri)

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Columbia/Boone County Public Health & Human Services
1005 West Worley
|
Columbia, MO 65203
|
573-874-6396
Nombre completo en el Acta:
Para Actas de Nacimiento - Fecha de Nacimiento (mes/día/año):
Para Actas de Defunción – Fecha de Defunción (mes/día/año):
Nombre Completo del Padre 1 (Apellido antes del matrimonio / unión de hecho):
Nombre Completo del Padre 2 (Apellido antes del matrimonio / unión de hecho):
SU
INFORMACION
ACTUAL
Su
Nombre:
Su Número Telefónico:
(con código de área)
Su
Dirección:
Ciudad, Estado/Código Postal:
Yo, el abajo firmante, sujeto a pena de perjurio, declaro solemnemente y afirmo que soy elegible para recibir la(s) copia(s) certificada(s) del
registro civil (acta de nacimiento o defunción) solicitada(s) anteriormente y que la información contenida en esta solicitud es verdadera y
correcta a lo mejor de mi conocimiento.
SU FIRMA: ____________________________________________FECHA DE HOY: _____________
Relación con la
persona nombrada
en el acta
-
En Persona debe
presentar ID
☐
Sí mismo
☐
Hijo(a)
☐
Nieto(a)
☐
Otro (especificar)
__________________
☐
Padre / Madre
☐
Hermana
☐
Cónyugue
☐
Abuelo(a)
☐
Hermano
☐
Tutor Legal (con el fallo de la custodia)
Solicitud de Acta de Nacimiento y/o Defunción de Missouri
¿Cuál acta necesita?
☐
Actas de Nacimiento
$15 cada una
☐
Actas de Defunción
$13 por la 1ra. copia
$10 por cada copia extra
¿Cuántas copias necesita? ____________ ___________
PARE AQUI A MENOS QUE SEA SOLICITUD POR CORREO
• Si es solicitud por correo, enviar a:
Columbia/Boone County Department of Public Health and Human Services,
1005 W. Worley, Columbia, MO 65203.
•
Las solicitudes por correo deben ser firmadas y notariadas, e incluir un cheque o giro postal a nombre de la Ciudad de Columbia.
• Por favor incluya un sobre con estampilla y con su dirección.
Estado de ______________________
Condado de ____________________
En este __________ día de __________________ en el año _____________,
ante mí, el notario público que suscribe, compareció personalmente
_________________________________________________________, a quien
conozco como la personas(s) cuyo nombre(s) está/ están suscritos en este
instrumento y reconozco que él/ella/ellos ejecutaron la misma para los fines
en él contenidas. En lo cuál, testigo, yo suscribo la presente teniendo mi sello
oficial.
_______________________________________________________________
Notario Público
Abajo, Sello Estampado o Sello de Goma Negro de Notario
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Solicitud de Acta de Nacimiento yo Defuncin de (Boone County, Missouri)

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Completed 20 August 2020

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