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Solicitud Grupal Principal para Pequeas Empresas (Dickerson Insurance Services)

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C15385-SP (7/21) 1 de 9
Solicitud Grupal Principal para Pequeñas Empresas
Fecha de comienzo: 1 de julio de 2021
Blue Shield of California y
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Fecha de comienzo pedida para la cobertura: __________________
Use este formulario si usted actualmente no tiene ninguna cobertura para pequeñas empresas de Blue Shield o si desea agregar
cobertura médica a una cobertura especializada existente. Escriba a máquina o en letra de imprenta clara con tinta negra.
1A INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR
Nombre legal del grupo Número de identificación fiscal (TID, por sus
siglas en inglés) federal
Si corresponde, nombre comercial (DBA, por sus siglas en inglés): Clasificación industrial estándar (SIC, por sus siglas en inglés) y
descripción de la industria
Dirección comercial principal en California: número y calle (no se aceptan casillas postales)*
Ciudad Estado Código postal
Dirección de facturación (si es distinta de la anterior)
Ciudad Estado Código postal
Ubicación de la oficina central del grupo
(si es distinta de la “Dirección comercial principal en California” indicada arriba): número y calle (no se aceptan casillas postales)*
Ciudad Estado Código postal Condado
* La dirección comercial principal es aquella que está registrada ante el secretario del estado de California. Si una dirección comercial principal no está registrada en el
estado o está registrada solamente para recibir notificaciones y no es un lugar de trabajo significativo para las actividades comerciales del grupo, brinde entonces la
dirección comercial dentro del estado en la que trabajan la mayor cantidad de empleados.
1B INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL GRUPO
Solamente el contacto principal puede obtener acceso a la información del grupo.
Contacto
principal
Nombre Puesto
Teléfono Dirección electrónica
Contacto
secundario
Nombre Puesto
Teléfono Dirección electrónica
c
Marque aquí para registrar el contacto principal, que tendrá acceso a la cuenta en Internet para ver y/o administrar la
cuenta del grupo.
Una vez que esté registrado, el contacto principal del grupo podrá delegar el acceso a la cuenta al productor del grupo o a
otras personas dentro de la empresa. Para inscribirse o hacer cambios en la cuenta, visite blueshieldca.com/employer.
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association C15385-SP-FF (7/21)
C15385-SP (7/21) 2 de 9
1C TIPO DE ENTIDAD LEGAL
Elija un tipo de entidad legal:
c
Soc. tipo S
c
Soc. tipo C
c
Soc. colectiva o soc. limitada
c
Emp. unipersonal
c
Soc. de responsabilidad limitada
c
Sin fines de lucro
c
Otro (especifique) _________________________________________________________________________
1D EMPRESAS AFILIADAS Y SUBSIDIARIAS
Al contar la cantidad de empleados o de empleados elegibles para determinar si el grupo es un empleador pequeño, las
empresas que son empresas afiliadas y son elegibles para presentar una declaración de impuestos combinada para los
impuestos estatales se consideran un empleador.
¿El grupo tiene empresas subsidiarias o afiliadas?
c
Sí
c
No
Nombre(s) de la(s) empresa(s) subsidiaria(s) o afiliada(s)
¿Incluir en la
cobertura?
¿Es elegible para presentar
una declaración de impuestos
estatales combinada?
c
Sí
c
No
c
Sí
c
No
c
Sí
c
No
c
Sí
c
No
c
Sí
c
No
c
Sí
c
No
2A COBERTURA ANTERIOR Y COBERTURA ACTUAL
Si el grupo tuvo o tiene actualmente cobertura médica, ¿cuál o cuáles fueron/son las aseguradoras más recientes?
______________________________
¿El grupo tiene planeado ofrecer Blue Shield junto con otra aseguradora?
c
Sí
c
No
Si contesta “Sí”, indique el nombre de la aseguradora ________________________________ Cantidad de empleados inscritos ________
2B CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA
Si el grupo está sujeto a la continuación de la cobertura, elija una de las siguientes opciones:
c
COBRA federal, O
Cantidad total de 20 o más empleados, que trabajaron el 50% de los días hábiles del año
calendario anterior.
c
Cal-COBRA
Entre 2 y 19 empleados elegibles, que trabajaron el 50% de los días hábiles del año calendario
anterior; o, si no estuvo en actividad durante el año calendario anterior, durante el trimestre
calendario anterior.
A continuación, brinde información para todos los empleados de COBRA federal y/o Cal-COBRA:
Cantidad de
inscritos actuales
Cantidad de empleados
y/o familiares en período
de elección
¿Se presentaron los formularios
de inscripción para todos los
participantes que se inscriben?
COBRA federal
c
Sí
c
No
Cal-COBRA
c
Sí
c
No
Reset
Reset
Reset
C15385-SP (7/21) 3 de 9
3A CANTIDADES DE EMPLEADOS
__________
Cantidad total de empleados: cuente todos los empleados de tiempo completo y de tiempo parcial
independientemente de la elegibilidad para la cobertura, incluidos los propietarios y los directivos contratados.
__________
Empleados elegibles*
Cantidad total de empleados de tiempo completo elegibles
c
Sí
c
No
¿El grupo les ofrece cobertura a los empleados de tiempo parcial? Vea la definición de empleado de
tiempo parcial más abajo.
Si contesta “Sí”, __________
Cantidad total de empleados de tiempo parcial elegibles
Cantidad total de empleados elegibles que se inscriben en la cobertura o que la rechazan: la cantidad de empleados que se
inscriben en la cobertura más la cantidad de empleados que la rechazan debe ser igual a la cantidad total de empleados
elegibles que se indicó arriba.
SE INSCRIBEN:
Cobertura
médica __________
Cobertura
dental __________
Cobertura
de la vista __________
Cobertura de seguro
de vida __________
LA RECHAZAN:
Cobertura
médica __________
Cobertura
dental __________
Cobertura
de la vista __________
Cobertura de seguro
de vida __________
* Empleado elegible: Esta definición se usa para determinar qué empleados son elegibles para inscribirse y seguir inscritos en la cobertura. Un empleado elegible es un empleado que:
• (De tiempo completo) Es un empleado permanente que trabaja a tiempo completo en el desempeño de las actividades comerciales del empleador, cuyas tareas
se hacen en el o los lugares habituales de actividades comerciales del empleador, que trabaja un promedio de 30 horas por semana de trabajo y que ha cumplido
con cualquier período de espera autorizado de manera reglamentaria; o
• (De tiempo parcial) cumple con todas las condiciones establecidas en el primer punto, excepto que ha trabajado como mínimo 20 horas, pero no más de 29 horas,
durante al menos el 50% de las semanas del trimestre calendario anterior, y el grupo les brinda a esos empleados cobertura de salud y se les ofrece esa cobertura a
todos los empleados en una situación similar; y
• recibe una retribución económica durante el empleo (que se indica por medio del formulario W-2); y
• es un empleado de buena fe, y hay una relación de buena fe entre el empleado y el empleador.
• Se incluye también como empleado elegible a un propietario de una empresa unipersonal, o un cónyuge o una pareja doméstica de un propietario de una
empresa unipersonal, o a un socio de una sociedad colectiva, o un cónyuge o una pareja doméstica de un socio de una sociedad colectiva, que trabaja a tiempo
completo un promedio de 30 horas por semana de trabajo en el o los lugares habituales de actividades comerciales del empleador cuando el grupo cumple con
todos los requisitos de elegibilidad para empleadores pequeños.
• No se incluye como empleado elegible a las personas que trabajan de manera temporal o que son reemplazantes.
3B ELEGIBILIDAD DEL GRUPO
c
Sí
c
No
¿El grupo trabaja de forma activa en las actividades comerciales o en el servicio?
Si contesta “Sí”, significa que la empresa brinda actualmente bienes o servicios.
Si contesta “No”, significa que la empresa no brinda bienes o servicios actualmente.
c
Sí
c
No
¿El grupo se creó principalmente con el objetivo de comprar cobertura de salud?
Si contesta “Sí”, significa que la empresa se creó solamente para obtener cobertura de atención de la
salud, no para brindar bienes o servicios.
Si contesta “No”, significa que la empresa se creó solamente para brindar bienes o servicios.
c
Sí
c
No
¿El grupo contrató entre 1 y 100 empleados durante al menos el 50% de los días hábiles en el trimestre
calendario anterior o en el año calendario anterior (a menos que el grupo sea una empresa
emergente [startup]), y la mayoría de ellos viven dentro del estado de California, y hay una relación
de buena fe entre el empleado y el empleador?
c
Sí
c
No
¿Su grupo tiene contratado, como mínimo, a un empleado W-2 (“de hecho”) que está incluido en el
formulario DE-9C del empleador y que cumple con la definición de “empleado elegible”, y que no es
propietario de una empresa unipersonal, ni socio de la sociedad colectiva, ni el cónyuge o la pareja
doméstica registrada de ellos?
Use el método para contar los empleados de tiempo completo (FTE, por sus siglas en inglés) y equivalentes de FTE que se describe en la
Sección 4980H(c)(2) del Internal Revenue Code (Código de Impuestos Internos) para determinar si el grupo es un “empleador pequeño” según
la Small Group Act (Ley de Grupos Pequeños). Un grupo debe tener entre 1 y 100 FTE en total, incluidos los equivalentes de FTE (sin incluir a los
propietarios de empresas unipersonales, socios de una sociedad colectiva, o sus cónyuges o parejas domésticas legales), para ser elegible para
un plan de salud de grupos pequeños al momento de la emisión y la renovación; además, debe cumplir con cualquier criterio aplicable del
proceso de evaluación para la aprobación del seguro, como los requisitos relacionados con la contribución y la participación.
Para calcular la cantidad de FTE y equivalentes de FTE:
• FTE: Un FTE es un empleado que tiene un promedio de al menos 30 horas de servicio por semana o un mínimo de 130 horas
de servicio en total durante un mes calendario.
• Equivalente de FTE: Este cálculo es para contar los empleados que tienen un promedio de menos de 30 horas de servicio por
semana, quienes conjuntamente se cuentan como el equivalente de un empleado de tiempo completo.
• Cálculo de los empleados equivalentes de FTE: Sume la cantidad de horas de servicio de todos los empleados que no son de
tiempo completo correspondiente al mes (no incluya más de 120 horas de servicio por empleado). Divida la cantidad total
por 120. Si el resultado es una fracción, redondéelo hacia abajo.
Cantidad total actual de FTE y equivalentes
de FTE ______
Si la cantidad actual es mayor que 100, ¿cuántos trabajaron en el
trimestre calendario anterior? ______
Si la cantidad del trimestre calendario anterior es mayor que 100,
¿cuántos trabajaron en el año calendario anterior? ______
Cantidad total actual de FTE y equivalentes
de FTE que trabajan fuera del estado ______
Cantidad total de FTE y equivalentes de FTE que trabajaron fuera del
estado durante el trimestre calendario anterior ______
Cantidad total de FTE y equivalentes de FTE que trabajaron fuera del
estado durante el año calendario anterior ______
C15385-SP (7/21) 4 de 9
4 INFORMACIÓN ADICIONAL DEL GRUPO
c
Sí
c
No
¿Se les ofrece cobertura de salud a todos los empleados elegibles? (Los empleados que renuncian a
la cobertura porque tienen cobertura grupal por medio de otro empleador no se consideran
empleados elegibles).
c
Sí
c
No
¿Todos los empleados y sus dependientes que estarán cubiertos por el contrato del plan trabajan o
viven en el área de servicio donde el plan brinda o de alguna manera se encarga de que se brinden
los servicios de salud?
c
Sí
c
No
¿Están todos los empleados cubiertos por la compensación por accidentes de trabajo según lo
requiere la ley?
c
Sí
c
No
¿El grupo contrata tanto a empleados de una unión como a empleados que no son de una unión?
c
Sí
c
No
¿El grupo subcontrató a empleados de una Organización Profesional de Empleadores (PEO, por sus
siglas en inglés) en las últimas seis semanas?
Un empleado subcontratado está contratado y remunerado por la PEO. Cuando la PEO solamente
brinda servicios administrativos, como la gestión de las nóminas, los empleados no están subcontratados.
c
Sí
c
No
Si contesta “Sí”, ¿cancelará usted este acuerdo de subcontratación y contratará empleados?
c
Sí
c
No
¿El grupo es una empresa derivada (spin-off)?*
c
Sí
c
No
¿El grupo es una empresa emergente (startup)?
†
* Grupo de una empresa derivada (
spin-off
): Una empresa formada recientemente en la que una mayoría de los empleados de la nueva empresa han abandonado
una empresa establecida (“empresa anterior”) que había estado ofreciendo cobertura de Blue Shield a sus empleados. Al menos el 50% de los empleados del grupo
de la empresa derivada deben haber estado inscritos en Blue Shield por medio de la empresa anterior. El nuevo grupo no debe haber compartido la titularidad con la
empresa anterior. Comuníquese con su representante de ventas para obtener más información.
† Grupo de una empresa emergente (
startup
): Ha desempeñado actividades comerciales y ha contratado como mínimo a un empleado de hecho elegible durante
menos de seis semanas, y cumple con todos los demás requisitos para empleadores pequeños.
5 PERÍODOS DE ESPERA Y DE ORIENTACIÓN DEL EMPLEADOR
Un empleador puede imponer un período de orientación (afiliación) de buena fe basado en el empleo para los empleados
nuevos que no supere los 30 días. Si el empleador impone un período de orientación, al completar un formulario de inscripción
de un empleado nuevo, la “fecha de contratación” será el primer día después de que termine el período de orientación.
También se puede imponer un período de espera antes de que empiece la cobertura, el cual empezará el primer día después
de cualquier período de orientación y no superará los 90 días.
Elija una de las siguientes opciones. La cobertura de los empleados elegibles empezará después de que termine el período de
espera en el día especificado.
c
La cobertura empezará el primer día del mes después de la fecha de contratación (si la contratación
se hace el primer día del mes, la cobertura empezará el primer día del mes siguiente).
c
La cobertura empezará el primer día del mes después de que pasen 30 días desde la fecha de contratación.
c
La cobertura empezará el primer día del mes después de que pasen 60 días desde la fecha de contratación.
c
La cobertura empezará el día 91 después de la fecha de contratación.
(es posible que a un grupo se le facture de manera parcial si elige el período de espera de 91 días)
c
Sí
c
No
¿El grupo tiene planeado ofrecerles cobertura a los empleados que actualmente están en el período
de espera del empleador según la fecha de comienzo original del contrato del grupo (es decir,
no aplicar por única vez el período de espera del empleador)?
6 AVISOS Y DISTRIBUCIÓN ELECTRÓNICA DE MATERIALES
• Los formularios “Resumen de Beneficios y Cobertura” (SBC, por sus siglas en inglés) están disponibles para todos los planes de
salud. Estos formularios brindan un resumen de la cobertura y de los beneficios para todos los planes de manera uniforme.
Inicie sesión en blueshieldca.com/policies para revisar los formularios SBC de cualquier plan antes de enviar una solicitud.
Una vez que se haya aprobado la solicitud de cobertura del grupo, descargue el o los formularios SBC de los planes de
beneficios específicos para su grupo en bscadocs.com/sbc para distribuirlos a los empleados.
• El grupo es responsable de distribuir de manera inmediata los folletos Evidencia de Cobertura y otros avisos requeridos
relacionados con la cobertura (“materiales requeridos”) a los empleados cubiertos. Las versiones electrónicas de los
materiales requeridos se envían por correo electrónico directamente al administrador del grupo. Para obtener versiones
impresas de los materiales requeridos, comuníquese con nosotros al (800) 559-5905.
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7A PLANES MÉDICOS
En el caso de los grupos que tienen uno o más empleados que se inscribirán, elija planes de los paquetes de planes Off-Exchange
o Mirror, pero no de ambos. Los paquetes de planes no se pueden combinar. Dentro de un paquete de planes, HMO y PPO
pueden ofrecerse juntos.
Paquete Off-Exchange
Puede ofrecerse junto con el plan HMO de otra aseguradora.
Paquete Mirror
No puede ofrecerse junto con planes Off-Exchange ni con los planes de ninguna otra aseguradora.
Estos planes “reflejan” los planes estandarizados que se ofrecen a través de Covered California.
Blue Shield of California Off-Exchange Package for Small Business
Planes PPO
Los planes Full PPO y Tandem PPO tienen redes de proveedores distintas. Los planes Full PPO y los planes de
salud con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés) compatibles con las cuentas de ahorros para gastos
médicos (HSA, por sus siglas en inglés) Full comparten una red de proveedores de Blue Shield completa.
Los planes Tandem PPO y los planes HDHP compatibles con HSA Tandem comparten una red de proveedores
de Blue Shield selecta. Elija cualquier combinación de planes de la red Full PPO y de la red Tandem PPO.
c
Elija TODOS los planes PPO, O
c
elija de manera individual la cantidad de planes que desee a continuación:
Planes PPO: Red Full PPO
c
Platinum Full PPO 0/0 OffEx
c
Platinum Full PPO 0/10 OffEx
c
Platinum Full PPO 250/10 OffEx
c
Platinum Full PPO 250/15 OffEx
c
Gold Full PPO 0/25 OffEx
c
Gold Full PPO 500/30 OffEx
c
Gold Full PPO 750/30 OffEx
c
Gold Full PPO 1200/35 OffEx
c
Silver Full PPO 1950/50 OffEx
c
Silver Full PPO 2225/50 OffEx*
c
Silver Full PPO 2400/55 OffEx
c
Bronze Full PPO 6250/70 OffEx
c
Bronze Full PPO 6850/65 OffEx
c
Bronze Full PPO 7500/50 OffEx
Planes HDHP compatibles con HSA: Red Full PPO
c
Gold Full PPO Savings 1750/15% OffEx
c
Silver Full PPO Savings 2100/25% OffEx
c
Silver Full PPO Savings 2600/35% OffEx
c
Bronze Full PPO Savings 5700/40% OffEx
c
Bronze Full PPO Savings 7000 OffEx
Planes HDHP compatibles con HSA:
Red Tandem PPO
c
Gold Tandem PPO Savings 1750/15% OffEx
c
Silver Tandem PPO Savings 2100/25% OffEx
c
Silver Tandem PPO Savings 2600/35% OffEx
c
Bronze Tandem PPO Savings 5700/40% OffEx
c
Bronze Tandem PPO Savings 7000 OffEx
Planes Tandem PPO: Red Tandem PPO
c
Platinum Tandem PPO 0/0 OffEx
c
Platinum Tandem PPO 0/10 OffEx
c
Platinum Tandem PPO 250/10 OffEx
c
Platinum Tandem PPO 250/15 OffEx
c
Gold Tandem PPO 0/25 OffEx
c
Gold Tandem PPO 500/30 OffEx
c
Gold Tandem PPO 750/30 OffEx
c
Gold Tandem PPO 1200/35 OffEx
c
Silver Tandem PPO 1950/50 OffEx
c
Silver Tandem PPO 2225/50 OffEx*
c
Silver Tandem PPO 2400/55 OffEx
c
Bronze Tandem PPO 6250/70 OffEx
c
Bronze Tandem PPO 6850/65 OffEx
c
Bronze Tandem PPO 7500/50 OffEx
* Los planes Silver Full PPO 2225/50 OffEx y Silver Tandem PPO 2225/50 OffEx ofrecen una cobertura más amplia para los miembros diagnosticados con diabetes,
asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) o enfermedad de la arteria coronaria (CAD, por sus siglas en inglés).
Planes HMO
Los planes Access+ HMO, Local Access+ HMO y Trio HMO tienen redes de proveedores distintas. Local Access+ y Trio son
redes selectas, y Access+ es una red completa. Es posible que las redes Access+ y Local Access+ no se ofrezcan juntas.
c
Elija TODOS los planes Trio y Local Access+, O
c
elija TODOS los planes Trio y Access+, O
c
elija de manera individual la cantidad de planes que desee de Trio/Access+ o Trio/Local Access+ a continuación:
Planes Access+ HMO:
Red Access+ HMO
c
Platinum Access+ HMO 0/20 OffEx
c
Platinum Access+ HMO 0/25 OffEx
c
Platinum Access+ HMO 0/30 OffEx
c
Gold Access+ HMO 0/30 OffEx
c
Gold Access+ HMO 500/35 OffEx
c
Gold Access+ HMO 1000/35 OffEx
c
Gold Access+ HMO 1500/35 OffEx
c
Silver Access+ HMO 2350/65 OffEx
Planes Trio HMO:
Red Trio ACO HMO
c
Platinum Trio HMO 0/20 OffEx
c
Platinum Trio HMO 0/25 OffEx
c
Platinum Trio HMO 0/30 OffEx
c
Gold Trio HMO 0/30 OffEx
c
Gold Trio HMO 500/35 OffEx
c
Gold Trio HMO 1000/35 OffEx
c
Gold Trio HMO 1500/35 OffEx
c
Silver Trio HMO 2350/65 OffEx
Planes Local Access+ HMO:
Red Local Access+ HMO
c
Platinum Local Access+ HMO 0/20 OffEx
c
Platinum Local Access+ HMO 0/25 OffEx
c
Platinum Local Access+ HMO 0/30 OffEx
c
Gold Local Access+ HMO 0/30 OffEx
c
Gold Local Access+ HMO 500/35 OffEx
c
Gold Local Access+ HMO 1000/35 OffEx
c
Gold Local Access+ HMO 1500/35 OffEx
c
Silver Local Access+ HMO 2350/65 OffEx
Blue Shield of California Mirror Package for Small Business
c
Elija TODOS los planes Trio HMO y Full PPO, O
c
elija de manera individual la cantidad de planes que desee de Trio HMO y/o Full PPO a continuación:
Planes Platinum Mirror
c
Blue Shield Trio Platinum 90 HMO 0/20 + Child Dental
c
Blue Shield Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental
Planes Gold Mirror
c
Blue Shield Trio Gold 80 HMO 250/35 + Child Dental
c
Blue Shield Gold 80 PPO 350/25 + Child Dental
Planes Silver Mirror
c
Blue Shield Trio Silver 70 HMO 2250/55 + Child Dental
c
Blue Shield Silver 70 PPO 2250/50 + Child Dental
Planes Bronze Mirror
c
Blue Shield Bronze 60 PPO 6300/65 + Child Dental
Reset
Reset
Reset
C15385-SP (7/21) 6 de 9
7B SELECCIONES ADICIONALES
Elija las selecciones adicionales que desee según corresponda.
c
Sí; HealthEquity
Si eligió un plan HDHP, puede elegir a HealthEquity como su administrador de HSA.
Si se elige a HealthEquity, Blue Shield comparte información relacionada con la
elegibilidad y las reclamaciones para brindar una experiencia sin interrupciones.
Si no elige a HealthEquity, trabaje directamente con su propio administrador de HSA.
c
Sí; cláusula adicional de
beneficios por esterilidad
Si se elige, se agregará una cláusula adicional de beneficios por esterilidad a todos
los planes médicos para todo el grupo. Esta cláusula adicional se puede ofrecer junto
con un paquete de planes Off-Exchange o Mirror, HMO y PPO.
8A BENEFICIOS ESPECIALIZADOS: BENEFICIOS DENTALES
Elija una de las siguientes opciones de planes dentales:
c
Opción de plan dental Single. Elija UNO de los siguientes planes (HMO o PPO), O BIEN
c
Opción de plan dental Dual Choice. Elija DOS de los siguientes planes (cualquier combinación de HMO o PPO), O BIEN
c
Opción de plan dental Triple Choice. Elija TRES de los siguientes planes en una de estas combinaciones:
c
2 planes Dental HMO y 1 plan Dental PPO; O
c
3 planes Dental HMO; O
c
2 planes Dental PPO y 1 plan Dental HMO. Esta opción requiere que usted ofrezca planes médicos de Blue Shield.
Los dos planes Dental PPO deben tener el mismo beneficio de ortodoncia.
Planes Dental HMO
c
DHMO Basic
c
DHMO Standard
c
DHMO Plus
c
DHMO Deluxe
c
DHMO Voluntary
Planes Dental PPO
c
Smile
SM
Value 50/1500/No Ortho/MAC/NR
c
Smile
SM
50/1500/No Ortho/MAC/NR
c
Smile
SM
Plus 50/1500/Ortho/MAC/NR
c
Smile
SM
Basic 75/1000/No Ortho/MAC/NR
c
Smile
SM
Basic 50/1000/No Ortho/MAC
c
Smile
SM
Basic 50/1000/Ortho/U85
c
Smile
SM
Plus 50/1500/No Ortho/MAC
c
Smile
SM
Plus 50/1500/No Ortho/MAC/WP*
c
Smile
SM
Deluxe 50/1500/Ortho/MAC/NR
c
Smile
SM
Deluxe 2000 50/2000/No Ortho/MAC/NR
c
Smile
SM
Deluxe Plus 2000 50/2000/Ortho/MAC/NR
c
Smile
SM
Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85/NR
c
Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U85/NR
c
Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U80
c
Smile
SM
Plus Gold 50/1500/No Ortho/U80
c
Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U80/ADV
c
Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U90/ADV
c
Smile
SM
Plus Gold 50/1500/No Ortho/U90/ADV
c
Smile
SM
Plus Gold 50/2500/Ortho/U90/ADV
c
Smile
SM
Plus Gold 50/2500/No Ortho/U90/ADV
c
Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/
MAC/NR
c
Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000/Ortho/
MAC/NR
c
Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/U80
c
Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/Lifetime Ortho/U90
c
Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/U90
Planes Dental PPO voluntarios*
c
Smile
SM
Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
Basic Voluntary 50/1000/No Ortho/MAC
c Smile
SM
Basic Voluntary 50/1500/Ortho/U80
c Smile
SM
Basic Voluntary 50/1000/No Ortho/U80 (sin espera)
†
* Los planes dentales voluntarios requieren la inscripción de un empleado elegible.
† Este plan voluntario no incluye períodos de espera. No es necesario presentar una prueba de alguna cobertura anterior.
Los planes con la abreviatura ADV (del inglés “advantage” [ventaja]) alientan a los miembros a usar proveedores de la red.
NR significa que el saldo no se acumula (por las siglas en inglés de “No Rollover”).
Reset
C15385-SP (7/21) 7 de 9
8B BENEFICIOS ESPECIALIZADOS: BENEFICIOS DE LA VISTA*
Elija una de las siguientes opciones de planes de la vista:
c
Opción de plan de la vista Single. Elija UNO de los siguientes planes, O BIEN
c
Opción de plan de la vista Dual Choice. Elija DOS de las siguientes opciones de planes:
Ultimate Vision for
Small Business (12-12-12)
Preferred Vision for
Small Business (12-12-24)
Basic Vision for
Small Business (12-24-24)
c
Ultimate Vision Plus 0/0/150/120
c
Preferred Vision Plus 0/0/150/120
c
Basic Vision Plus 0/0/150/120
c
Ultimate Vision 0/0/150
c
Preferred Vision 0/0/150
c
Basic Vision 0/0/150
c
Ultimate Vision Plus 10/25/150/120
c
Preferred Vision Plus 10/25/150/120
c
Basic Vision Plus 10/25/150/120
c
Ultimate Vision 10/25/150
c
Preferred Vision 10/25/150
c
Basic Vision 10/25/150
c
Ultimate Vision 0/0/120
c
Preferred Vision 0/0/120
c
Basic Vision 0/0/120
c
Ultimate Vision 10/25/120
c
Preferred Vision 10/25/120
c
Basic Vision 10/25/120
c
Ultimate Vision Voluntary 10/25/150
c
Preferred Vision Voluntary 10/25/120
c
Basic Vision Voluntary 10/25/120
Los planes de la vista voluntarios requieren la inscripción de un empleado elegible.
* Los planes de la vista están asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
8C BENEFICIOS ESPECIALIZADOS: SEGURO DE VIDA/AD&D*
Elija el modelo y la cantidad de cobertura del plan de seguro de vida entre las siguientes opciones:
1. Elija los planes. Elija una opción de plan para los empleados: fijo, múltiplo del salario o escalonado. Determine si también
desea ofrecer seguro de vida para dependientes. Si ofrece seguro de vida para dependientes, el grupo también debe
ofrecer seguro de vida/AD&D para empleados.
2. Brinde detalles de los beneficios. Use el cuadro de cantidades de los beneficios que está al final de esta sección para ver
las cantidades disponibles para cada tipo de plan.
Empleado
1. Elija el o los planes
2. Brinde los detalles de los beneficios Descripción
c
Fijo
Cantidad del beneficio: $ _____________
Todos los empleados están cubiertos por la misma
cantidad fija (hasta la cantidad máxima).
c Múltiplo
del salario
c 1 vez el salario, o
c 2 veces el salario
Hasta un beneficio máximo de:
$ _____________
Todos los empleados están cubiertos por el mismo
múltiplo del salario a una cantidad equivalente a
una o dos veces el salario anual (hasta la cantidad
máxima). Las cantidades de los beneficios se
redondean al siguiente valor de $1,000 más alto.
c Escalonado
Elija entre las opciones del cuadro
de seguro de vida escalonado que
está abajo
Los empleados están cubiertos según la clase
(hasta cuatro), que se define con diferentes niveles de
beneficios. Las clases pueden ser fijas o múltiplos del
salario, y esta selección puede variar para cada clase.
c Dependiente
Cantidad del beneficio: $ _____________
Solamente está disponible para los empleados que
eligen el seguro de vida/AD&D. Los beneficios para
niños de 14 días a seis meses equivalen al 10% del
beneficio total, y no hay cobertura para bebés desde
el nacimiento hasta los 14 días. El seguro por AD&D
no está disponible para los dependientes.
Cuadro de seguro de vida escalonado (úselo solamente si elige un plan escalonado). Brinde una descripción de las clases y
elija una opción de plan, fija o múltiplo del salario, para cada clase. Las opciones de planes pueden variar según la clase.
La cantidad del beneficio para cada clase no debe superar 2.5 veces la cantidad de la siguiente clase más baja.
Brinde la descripción de la clase Fija Múltiplo del salario
Hasta un máximo de
cuatro clases
Indique la cantidad
del beneficio
Elija el multiplicador
del salario
Indique la cantidad
máxima del beneficio
Clase 1 $ _____________
c 1 vez o c 2 veces
$ _____________
Clase 2 $ _____________
c 1 vez o c 2 veces
$ _____________
Clase 3 $ _____________
c 1 vez o c 2 veces
$ _____________
Clase 4 $ _____________
c 1 vez o c 2 veces
$ _____________
Reset
Reset
C15385-SP (7/21) 8 de 9
Cuadro de cantidades de los beneficios (úselo para determinar la cantidad del beneficio o el beneficio máximo para su tipo de plan)
Cantidad de
empleados
elegibles
Fija Múltiplo del salario Seguro de vida básico
para dependientes
Si el beneficio está dentro
de un rango, elija cualquier
aumento de $5,000.
El beneficio mínimo es siempre de
$15,000. 1 o 2 veces el salario anual
hasta los máximos detallados abajo.
El beneficio del seguro de vida para
dependientes no puede ser superior al
50% del beneficio para el empleado.
El cónyuge/pareja doméstica y los
hijos deben estar cubiertos por la
misma cantidad del beneficio.
2-9 $15,000-$50,000 $30,000 o $50,000
$1,000; $2,000; $3,000;
$4,000; o $5,000
10-24 $15,000-$100,000
$50,000-$300,000 para 1 vez el salario
anual y $50,000-$500,000
para 2 veces el salario anual
$1,000; $2,000; $3,000;
$4,000; $5,000; $7,500;
$10,000; o $20,000
25-50 $15,000-$150,000
$50,000-$300,000 para 1 vez el salario
anual y $50,000-$500,000
para 2 veces el salario anual
51-100
$15,000-$150,000;
$175,000; o $200,000
$50,000-$300,000 para 1 vez el salario
anual y $50,000-$600,000
para 2 veces el salario anual
El seguro de vida/AD&D para empleados requiere la inscripción de dos empleados elegibles.
* El seguro de vida/AD&D está asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
9 CONTRIBUCIONES DEL EMPLEADOR
¿Cuánto contribuirá el grupo para cada producto elegido?
Cobertura
médica
Empleado: __________ % o $ __________
El empleador debe contribuir (1) como mínimo el 50%
de la prima total del empleado, o (2) una contribución
mínima definida de $100 por empleado (o el costo
de las primas totales del empleado, la cantidad que
sea menor). Si el empleador paga el 100% de la prima
del empleado, todos los empleados elegibles deben
inscribirse en la cobertura.Dependiente: __________ % o $ __________
Cobertura
dental
Empleado: __________ % o $ __________
El empleador debe contribuir, como mínimo, el 50%
de la prima total del empleado (salvo para los planes
voluntarios). Si el empleador paga el 100%, todos los
empleados elegibles deben inscribirse en la cobertura.
Dependiente: __________ % o $ __________
Cobertura
de la vista
Empleado: __________ % o $ __________
El empleador debe contribuir, como mínimo, el 25%
de la prima total del empleado (salvo para los planes
voluntarios). Si el empleador paga el 100%, todos los
empleados elegibles deben inscribirse en la cobertura.
Dependiente: __________ % o $ __________
Seguro de
vida temporal
básico y
por AD&D
Empleado: __________ % o $ __________
El empleador debe contribuir, como mínimo, el 25% de
la prima total del empleado. Si el empleador paga el
100% (sin contribución), todos los empleados elegibles
deben inscribirse en la cobertura. El seguro de vida
voluntario no es una opción.Dependiente: __________ % o $ __________
C15385-SP (7/21) 9 de 9
10A
INFORMACIÓN DEL PRODUCTOR (debe completarla el productor o el agente general)
Nombre de la agencia del productor (según está asociado al
número de identificación fiscal)
N.º de identificación fiscal del productor (para el pago
de comisiones)
Nombre del productor (agente que registró al grupo) Número de licencia del California Department of Insurance
(CDI, Departamento de Seguros de California) del productor
Dirección electrónica del productor
N.º de teléfono del productor
Dirección del productor; número y calle (no se aceptan casillas postales)
Ciudad Estado Código postal
¿El productor tiene un contacto delegado? c
Sí
c
No
Si contesta “Sí”, indique el nombre del delegado Dirección electrónica del delegado
¿Hay una comisión compartida? c
Sí
c
No
Si contesta “Sí”, especifique los porcentajes:
productor n.º 1 __________%; productor n.º 2 __________%
Nombre del productor n.º 2 N.º de identificación fiscal del productor n.º 2
10B
INFORMACIÓN DEL AGENTE GENERAL (debe completarla el productor o el agente general, si corresponde)
Nombre de la agencia general (según está asociado al
número de identificación fiscal)
N.º de identificación fiscal de la agencia general (para el
pago de comisiones)
Nombre del contacto de la agencia general Dirección electrónica del contacto de la agencia general
10C
FIRMA DEL PRODUCTOR (debe completarla el productor o el agente general)
c
Ayudé al solicitante a completar y presentar esta solicitud. Certifico que, hasta donde yo sé, la información brindada en esta
solicitud está completa y es correcta. Le he explicado al solicitante, de manera fácil de entender, el riesgo que supone para
el solicitante brindar información incorrecta, y el solicitante entendió la explicación.
Fecha (obligatoria)
________________________________
Firma del productor (obligatoria)
X_______________________________
Nombre del productor en letra de imprenta (obligatorio)
______________________________________________________
11 DECLARACIONES Y FIRMA DEL EMPLEADOR
c
El representante del grupo declara lo siguiente:
1. Cada uno de los empleados a los que se les ofrece cobertura cumple con la definición de empleado elegible (vea la Sección 3A
de esta solicitud como referencia).
2. Este documento es una solicitud de cobertura. El grupo entiende que no habrá un contrato de cobertura hasta que Blue Shield
haya terminado su revisión y haya comunicado al solicitante o a su corredor de seguros que la solicitud ha sido aceptada,
que se han hecho los pagos de las primas que se pedían y que se ha emitido un contrato grupal de servicios de salud.
El representante del grupo certifica que, hasta donde él sabe, todas las respuestas brindadas en esta solicitud son verdaderas
y correctas, y están completas.
3. Al firmar más abajo, el grupo también entiende que si cometió fraude o falseó intencionalmente cualquier hecho fundamental en
relación con esta solicitud dentro de los primeros 24 meses siguientes a la emisión de la cobertura, es posible que Blue Shield tome
alguna de las siguientes determinaciones: que se cancele la cobertura, que se cambien las cuotas/primas correspondientes
o que, previo aviso, se cancele el contrato de servicios de salud.
Firma del representante autorizado del grupo
Fecha
Nombre del representante autorizado del grupo en letra de imprenta
Puesto del representante autorizado del grupo en letra de imprenta
Please note the English language version is the official version of the document, and is attached for reference. This foreign language version is for informational purposes only.
Tenga en cuenta que la versión en inglés es la versión oficial del documento y se adjunta a modo de referencia. Esta versión en otro idioma es únicamente para fines
informativos.
Blue Shield of California
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th
Street, Oakland CA 94607
Blue Shield of California
Aviso de información sobre los requisitos de no discriminación y accesibilidad
La discriminación es contra la ley
Blue Shield of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales
aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión,
sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad.
Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza,
color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género,
orientación sexual, edad ni discapacidad.
Blue Shield of California:
• Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien
con nosotros; por ejemplo:
- Intérpretes calificados en lenguaje de señas.
- Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles y otros formatos).
• Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo:
- Intérpretes calificados.
- Información escrita en otros idiomas.
Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de
Blue Shield of California.
Si cree que Blue Shield of California no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra
manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género,
identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en:
Blue Shield of California
Civil Rights Coordinator
P.O. Box 629007
El Dorado Hills, CA 95762-9007
Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711)
Fax: (844) 696-6070
Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com
Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda
para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También
puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles)
del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está
disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue SW.
Room 509F, HHH Building
Washington, DC 20201
(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697
Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association A20275-SP (12/19)
blueshieldca.com
Notice of the Availability of Language Assistance Services
Blue Shield of California
IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it.
You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please
call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your
Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.
IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla.
También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame
inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de
su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)
重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以 用您所講的語言書寫。
如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的 會員/客戶服務部的電話，或者撥打
電話 (866) 346-7198。(Chinese)
QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý
vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ
miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield
của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)
MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng
isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na
ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa
numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard,
o (866) 346-7198. (Tagalog)
Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’
yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0
sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7
bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)
중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른
언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의
회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)
Կ
ԿԱԱՐՐԵԵՎՎՈՈՐՐ ԷԷ․․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է
նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք
անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է
ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)
ВАЖНО:
Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете
получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской
поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или
по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)
重重要要：：お客様は、この手紙を読むことができますか？ もし読むことができない場合、弊社が、お客様
をサポートする人物を手配いたします。 また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可
能です。 無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客
様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)
blueshieldca.com
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Blue Shield ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﻖﯾﺮط زا ﺎﯾ و ﺖﺳا هﺪﺷ جرد نﺎﺗ7198-346 )866 (.ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ یﺮﺘﺸﻣ/ﺎﻀﻋا تﺎﻣﺪﺧ ﺎﺑ (Persian)
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                     
Blue Shield ID     /    ,  (866) 346-7198    (Punjabi)
 ?   
  
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  (866) 346-7198 (Khmer)
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ﺎﺠﻟا ﻰﻠﻋ نوﺪﻤﻟا ءﺎﻀﻋﻷا ﺪﺣأ/ءﻼﻤﻌﻟا ﺔﻣﺪﺧ ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر ﻰﻠﻋ نﻵا لﺎﺼﺗﻻا ﻰﺟﺮﯾ ،ﺔﻔﻠﻜﺗ نوﺪﺑ ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻠﻟ .ﻚﺘﻐﻠﺑ
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ﺎﺑﻮﺘﻜﻣ بﺎﻄﺨﻟا ﻲﻔﻠﺨﻟا ﺐﻧ
ﺔﯾﻮﮭﻟا ﺔﻗﺎﻄﺑ ﻦﻣBlue Shield ﻰﻠﻋ وأ ﻢﻗﺮﻟا7198-346 )866.((Arabic)
TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug
neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab
txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob
qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)
สําคัญ: 

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(866) 346-7198 (Thai)
महवप
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/   ,  (866) 346-7198   
(Hindi)
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(866) 346-7198. (Laotian)
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Khmer
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Arabic
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neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob
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Hmong
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(CA Dept. of Insurance)
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Hindi
Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos
naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo
nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0
47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’
1-800-927-4357j8’ ho
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Navajo
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