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SECCIÓN 1. Complete para todos los miembros de la familia que solicitan cobertura
NOMBRE
Escriba su nombre en letra de imprenta
ALTURA PESO
FECHA DE
NACIMIENTO
DD/MM/AAAA
PAÍS DE
NACIONALIDAD
NÚMERO DE
IDENTIFICACIÓN
EMITIDA POR EL
GOBIERNO
A. Solicitante (apellido, primer nombre, segundo nombre)
q
Masculino
q
Femenino
__/__/__
B. Cónyuge (apellido, primer nombre, segundo nombre)
q
Masculino
q
Femenino
__/__/__
C. Primer hijo (menor de 19 años - apellido, primer nombre, segundo nombre)
q
Masculino
q
Femenino
__/__/__
D. Segundo hijo (menor de 19 años - apellido, primer nombre, segundo
nombre)
q
Masculino
q
Femenino
__/__/__
E. Tercer hijo (menor de 19 años - apellido, primer nombre, segundo nombre)
q
Masculino
q
Femenino
__/__/__
NO PROPORCIONAR INFORMACIÓN COMPLETA Y LEGIBLE PUEDE RETRASAR EL PROCESAMIENTO DE SU SOLICITUD.
Global Medical Insurance ofrece dos áreas de cobertura: o cobertura mundial,
excluyendo EE. UU., Canadá, China, Hong Kong, Japón, Macao, Singapur y
Taiwán. Cualquiera de las áreas brindan cobertura las 24 horas del día, y usted
tiene la libertad de elegir cualquier médico u hospital para recibir tratamiento.
Tenga en cuenta que la Compañía o IMG no tienen la intención ni consideran
que los riesgos y los sujetos del seguro bajo este plan sean residentes,
ubicados o que se realicen en ninguna jurisdicción en particular y se aplican
requisitos especiales de elegibilidad.
Aviso importante sobre la Ley de Protección al Paciente y Cuidado
de Salud Asequible (Patient Protection and Aordable Care Act,
PPACA) Global Medical Insurance no está sujeto ni proporciona los beneficios
requeridos por PPACA. La ley requiere que los ciudadanos estadounidenses
y ciertos residentes de EE. UU. obtengan una cobertura de seguro que
cumpla con la misma a menos que estén exentos de ella. Se pueden imponer
sanciones tributarias a los ciudadanos y residentes de los EE. UU. a quienes
se les exige mantener una cobertura que cumpla con PPACA, pero no lo
hacen. La elegibilidad para comprar o renovar este producto, o sus términos
y condiciones, puede modificarse o editarse en función de los cambios a la ley
aplicable, incluida PPACA. Tenga en cuenta que es su exclusiva responsabilidad
determinar si PPACA se aplica a usted. Para obtener información sobre si le
aplica o si es elegible para comprar Global Medical Insurance, consulte las
Preguntas frecuentes de IMG en imglobal.com/faq.
Además, este seguro no está sujeto a ciertos requisitos de portabilidad, acceso,
renovación u otros requisitos de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del
Seguro de Salud de 1996. Lea y revise todos los requisitos de elegibilidad,
condiciones de cobertura y exclusiones de condiciones preexistentes
cuidadosamente antes de comprar cobertura. Los folletos de mercadeo y la
redacción de certificados que contienen los términos completos de cobertura
están disponibles a solicitud. Comuníquese con IMG o con su proveedor de
seguros independiente para obtener más detalles.
Información importante
Dirección de domicilio (luego de que el seguro entre en vigencia)
Calle:
Ciudad: Estado: País: Código Postal:
Teléfono: Correo electrónico:
Fax:
¿Prevé residir fuera de los EE. UU. al menos 6 de los próximos 12 meses?
(Si es un ciudadano estadounidense y respondió "No", no es elegible para la cobertura).
q
q No
Ciudadanos estadounidenses / nacionales estadounidenses:
Fecha en que salió (o saldrá) de los EE. UU.: __/__/__ DD/MM/AAAA
Solicitud Global Medical Insurance®
Ciudadanos no estadounidenses:
Si no es ciudadano de EE. UU., ¿tiene usted o cualquier otro Solicitante una Green Card o una visa? En caso afirmativo,
complete lo siguiente:
¿Green Card?
q q No
a. Tipo de visa ________________ b. Fecha de emisión __/__/__ DD/MM/AAAA
c. Fecha de vencimiento __/__/__ DD/MM/AAAA d. Fecha de llegada a EE. UU __/__/__ DD/MM/AAAA
Visa estadounidense
q q No
Dirección de correo (si es distinta a la ya suministrada)
Calle:
Ciudad: Estado: País: Código Postal:
Teléfono: Correo electrónico:
Fax:
Si cualquiera de las direcciones anteriores está en Florida, ¿el Solicitante se encuentra
actualmente en Florida?
(Determina el impuesto a la prima aplicable y no afectará la cobertura)
q q No
q
Estoy de acuerdo con el procesamiento de mi información personal para proporcionar los servicios que he comprado, incluso para administrar
reclamos y recibir comunicaciones para los miembros, de acuerdo con la Política de Privacidad de IMG.
q
Acepto recibir información relevante y otras comunicaciones de IMG sobre coberturas de seguros y opciones de servicio. Entiendo que puedo retirar
mi consentimiento en cualquier momento.
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SECCIÓN 2a. Responda todas las preguntas para el Solicitante y para cada miembro de la familia que solicite cobertura.
En caso afirmativo, muestre
a un miembro de la familia
usando las letras de la
Sección 1.
1. ¿Está usted u otro Solicitante actualmente discapacitado o no puede realizar ninguna actividad de la vida diaria?
q q No
2. ¿Está usted u otro Solicitante actualmente hospitalizado, programado para estarlo, necesita estarlo o le han informado que debe
ser hospitalizado u operado?
q q No
3. ¿Alguna vez usted o algún otro Solicitante dio positivo, le diagnosticaron o le trataron el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), el Complejo relacionado con el SIDA (AIDS Related Complex, ARC), el síndrome de linfadenopatía, el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) o cualquier otro trastorno del sistema inmunológico?
q q No
4. ¿Alguna vez se le recomendó a usted u otro Solicitante, o se encuentran actualmente en una lista de espera para cualquier trasplante
de órganos (que no sea corneal)?
q q No
5. ¿Practica algún deporte a nivel profesional o es piloto comercial?
q q No
Si respondió SÍ en alguna de las cinco preguntas, la persona no califica para este seguro. Gracias por su interés.
6. ¿Usted o alguno de los miembros su familia que solicitan cobertura han solicitado o comprado algún seguro a través de IMG? (En
caso afirmativo: proporcione el número de certificado, si existe, y los detalles.) Al marcar sí, acepta lo siguiente: ¿Reconoce que está
solicitando un certificado de cobertura completamente nuevo y no una renovación o restablecimiento de ningún certificado anterior
de Global Medical Insurance® que haya comprado a través de IMG en el pasado, y que, si IMG acepta su nueva solicitud, comenzaría
un nuevo período de cobertura bajo los términos, condiciones y disposiciones del nuevo certificado de seguro (incluidos, entre otros,
todos los requisitos de elegibilidad, exclusiones por condiciones preexistentes y otras, períodos de espera y límites y sublímites de
beneficios del plan) y su nueva cobertura no calificará para ningún beneficio de cobertura continua en función de su cobertura
vencida anterior?
Número de certificado:
q q No
7. ¿Usted o algún otro Solicitante ha sido diagnosticado o tratado por algún tipo de cáncer o condición precancerosa durante los
últimos cinco (5) años? En caso afirmativo, explíquelo en la Sección 3.
q q No
8. ¿Usted o algún otro Solicitante está embarazada? En caso afirmativo, indique la fecha estimada de parto: ___/___/____
q q No
Para las preguntas 9 a la 29: ¿Alguna vez, usted o cualquier miembro de su familia que solicita cobertura, experimentó alguna manifestación o síntoma de,
sufrió, solicitó consulta, examen, prueba o recibió tratamiento o le diagnosticaron alguna enfermedad, condición, afección, problema médico, trastorno,
malestar u otro problema que surja, implique o se relacione con cualquiera de los siguientes?:
9. ¿Corazón, cardíaco, cardiovascular o circulatorio, que incluyen, entre otros: insuficiencia cardíaca congestiva, ataque cardíaco,
angina, dolor de pecho, arteriosclerosis, aterosclerosis, presión arterial elevada, hipertensión, hinchazón de pies / tobillos, trombosis,
flebitis, fiebre reumática o soplo cardíaco? En caso afirmativo, además de la sección 3, complete lo siguiente:
a) Fecha de la última lectura de presión arterial __/__/__ DD/MM/AAAA
a) Última lectura de presión arterial: _____AS/_____DS
c) Medicamentos que toma (tipos y dosis)_____________________________________________
q q No
10. ¿Sangre, vasos sanguíneos, bazo, arterias, venas o trastornos de la sangre, que incluyen, entre otros: anemia, hemofilia, leucemia,
hepatitis, glándulas linfáticas o colesterol alto?
q q No
11. ¿Diabetes, hiperglicemia, hipoglicemia? Si respondió sí a diabetes, además de la sección 3, complete lo siguiente:
a) Tipo: I_____ o II _____
b) Fecha de diagnóstico:
__/__/__ DD/MM/AAAA
c) ¿Solo regulado por dieta? 1 1 No
d) Medicamentos (tipos y dosis) _____________________________________________________
e) Fecha del último examen HbA1c
__/__/__ DD/MM/AAAA
f) Resultados de prueba HbA1c (1 - 10)________________________________________________
q q No
12. ¿Asma o alergias? En caso afirmativo, además de brindar su explicación en la sección 3, especifique cuál y complete lo siguiente:
a)Fecha de diagnóstico: __/__/__ DD/MM/AAAA
b)¿Se ha requerido hospitalización o tratamiento en la sala de emergencias?
En caso afirmativo, descríbalo y enumere la(s) fecha(s):
__/__/__ DD/MM/AAAA
c) Enumere los detonantes conocidos: ________________________________________________
d) Medicamentos (tipos y dosis): _____________________________________________________
e) Frecuencia de los ataques: ________________________________________________________
q q No
13. ¿Cáncer, tumor, quiste, pólipo, melanoma, sarcoma de Kaposi, trastorno celular, herpes zóster, bulto, calcificación o crecimiento de
cualquier tipo?
q q No
14. ¿Trastornos del hígado, el páncreas, la vesícula biliar o el sistema endocrino, que incluyen, entre otros: trastornos de la hipófisis, la
tiroides o el metabolismo, u obesidad?
q q No
15. ¿Riñón, funciones del tracto urinario, cálculos renales o vesicales, o infecciones?
q q No
16. ¿Sistema respiratorio que incluye, entre otros: tuberculosis, trastornos pulmonares, enfisema, tos crónica, bronquitis, asma
bronquial, neumonía pleural?
q q No
17. ¿Trastornos mentales, emocionales o del sistema nervioso que incluyen, entre otros: psicosis, trastornos mentales o conductuales,
trastorno por déficit de atención (attention deficit disorder, ADD) o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (attention-
deficit/hyperactivity disorder, ADHD), abuso o dependencia de sustancias químicas o drogas, alcoholismo, asesoramiento
psiquiátrico o grupos de apoyo, depresión, ansiedad, fatiga crónica, o trastornos alimenticios o del sueño?
q q No
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Miembro familiar
(use las letras de la Sección 1)
Medicamentos y dosis Condiciones
Fecha del tratamiento
DD/MM/AAAA
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Miembro familiar
(use las letras de la Sección 1)
Cirugías
Fecha del tratamiento
DD/MM/AAAA
__/__/__
__/__/__
__/__/__
18. ¿Trastornos neurológicos, que incluyen, entre otros: esclerosis múltiple (multiple sclerosis, MS), distrofia muscular, enfermedad
de Lou Gehrig (esclerosis lateral amiotrófica [amyotrophic lateral sclerosis, ALS]), enfermedad de Parkinson, parálisis, epilepsia,
convulsiones, ataques, migrañas, dolores de cabeza crónicos, derrames cerebrales o ataques isquémicos cerebrales transitorios?
1 1 No
19. ¿Muscular, esquelético, espinal, óseo o articular, que incluye, entre otros: escoliosis, enfermedad o trastorno del disco, vértebras,
degeneración o cualquier otra afección de la espalda o el cuello, reumatismo, artritis, gota, tendinitis, osteoporosis o inflamación?
q q No
20. Para mujeres postulantes, ¿aborto espontáneo, embarazo o parto complicados, o consulta de infertilidad, consejos o trastornos
del sistema reproductivo o de la menstruación, que incluyen, entre otros: sangrado vaginal, fibromas, nódulos o quistes mamarios,
trompas de Falopio, ovarios o útero y terapia de reemplazo hormonal?
q q No
21. Para los solicitantes masculinos, ¿trastornos del sistema reproductivo, que incluyen, entre otros: próstata o nivel elevado de
antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA), o disfunción eréctil?
q q No
22. ¿Condición o defecto congénito, genético, hereditario o de otro tipo que incluye, entre otros: retraso mental, síndrome de Down u
otro trastorno cromosómico, trastorno físico, deformidad o defecto?
q q No
23. ¿Sistema digestivo, estómago, colon, recto o intestinos, que incluyen, entre otros: regurgitación esofágica, gastritis, úlceras,
enfermedad de Crohn o diverticulitis?
q q No
24. ¿Ojos, oídos, nariz, boca, garganta o mandíbula, que incluyen, entre otros: cataratas, glaucoma, desviación del tabique nasal,
sinusitis crónica o trastorno de la articulación temporomandibular (ATM)?
q q No
25. ¿Usted o algún miembro de la familia que solicita la cobertura en la actualidad o durante los últimos cinco años han consumido
tabaco de alguna forma?
q q No
26. ¿Alguna otra enfermedad, problema médico, afección, lesión o condición de cualquier tipo que no esté en la lista anterior?
q q No
27. Durante los últimos doce (12) meses, ¿usted o algún miembro familiar que solicita cobertura experimentó síntomas o manifestación
de, le diagnosticaron o recibió alguna consulta, examen, prueba o tratamiento (incluidos medicamentos) para cualquier consulta
médica, de salud o mental, condición física o nerviosa? En caso afirmativo, explíquelo en la Sección 3.
q q No
28. ¿Alguna vez, usted o algún miembro de su familia que solicita cobertura ha sido rechazado, cancelado, calificado o denegado para
cobertura bajo alguna póliza de seguro de salud, vida o discapacidad? En caso afirmativo, explíquelo en la Sección 3.
q q No
29. Durante los últimos seis (6) meses, ¿ha tenido cobertura médica integral?
En caso afirmativo, presente campos adicionales para recopilar información:
* Número de identificación, póliza o certificado: __________________________________________________
* Nombre del plan gubernamental o seguro privado: ______________________________________________
* Aseguradora o entidad gubernamental que proporciona el plan: ___________________________________
* Fecha de inicio de cobertura:
__/__/__ DD/MM/AAAA
* Fecha de fin de cobertura: __/__/__ DD/MM/AAAA
* Incluya documentos de evidencia de la cobertura:
Documentos aceptables:
* Formularios 1095
* Explicación de beneficios o cartas de pago del asegurador anterior o entidad gubernamental
* Declaración de cobertura del asegurador anterior o entidad gubernamental
* Recibos de nómina que reflejen las deducciones del seguro de salud
* Registros de anticipos del crédito de impuesto de la prima
q
q No
SECCIÓN 2b. Enumere todos los medicamentos recetados y de venta libre, y cualquier tratamiento médico en los últimos doce meses para
el Solicitante y para cada Miembro familiar por quien se aplica (use las letras correspondientes de la Sección 1). Incluya páginas adicionales
si es necesario.
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SUSCRIPCIÓN (Bajo la cobertura emitida por Sirius Specialty Insurance
Corporation): Por la presente me suscribo y solicito convertirnos en
beneficiarios de Global Medical Services Group Insurance Trust, c / o
MutualWealth Management Group, Carmel, Indiana, o su sucesor, para
Global Medical Insurance ® ofrecido por la Compañía en la fecha de su
recepción del presente. Yo (nosotros), por el presente solicito (solicitamos)
a Global Medical Services Group Insurance Trust, c/o MutualWealth
Management Group, Carmel, Indiana, o su sucesor, para Global Medical
Insurance® según lo ofrecido por la Compañía en la fecha de su
recepción. Yo (nosotros) entiendo (entendemos) y acepto (aceptamos)
que: (i) ninguna cobertura será efectiva hasta que esta Solicitud haya
sido debidamente aceptada por escrito por la Compañía, (ii) ninguna
modificación o renuncia relacionada con esta Solicitud o la cobertura
solicitada será vinculante a la Compañía o IMG, a menos que lo apruebe
por escrito un funcionario de la Compañía o IMG, (iii) IMG y la Compañía
se basarán en la precisión e integridad de la información aquí provista, (iv)
cualquier tergiversación u omisión contenida en este documento anulará
el certificado del seguro , y todos y cada uno de los reclamos y beneficios
a continuación se perderán y descartarán, (v) mediante el envío de esta
Solicitud o cualquier reclamo futuro de beneficios que yo (nosotros) inicie
(iniciemos) y me aproveche (nos aprovechemos) del privilegio de realizar
negocios con la Compañía en Indiana, a través de IMG como su agente
y administrador seleccionado, e invocar los beneficios y protecciones de
sus leyes, y (vi) el contrato de seguro representado por la Póliza Maestra
y evidenciado por el Certificado de seguro de fideicomiso se considerará
emitido y realizado en Indianápolis, IN, y la jurisdicción y lugar únicos y
exclusivos para cualquier acción judicial o procedimiento administrativo
relacionado con este seguro será en el condado de Marion, Indiana,
para lo cual el Solicitante (los solicitantes) acepta(n). Yo (nosotros) estoy
(estamos) de acuerdo que la ley de líneas de excedentes de Indiana regirá
todos los derechos y reclamos que surjan de este seguro, y el juicio de
cualquier disputa será por el tribunal como investigador, sin jurado.
RECONOCIMIENTO Yo (nosotros) entiendo (entendemos) y acepto
(aceptamos) que: (A)(i) los folletos de comercialización y la redacción de
certificados están disponibles a pedido antes de la solicitud; (ii) a excepción
de IMG, cualquier agente de seguros, corredor u otro productor (o su sitio
web), si hay alguno, involucrado con respecto a esta solicitud, actúa
únicamente como mi agente legal y representa mis intereses personales,
y esa persona no tiene autoridad para obligar o hablar, y no actúa
como el agente legal o representante de la Compañía o IMG; (iii) si IMG
acepta mi solicitud CON Cobertura Acreditable, Global Medical Insurance
define "condiciones preexistentes" como: cualquier enfermedad, lesión
o condición médica, o síntomas relacionados con dicha enfermedad,
lesión o condición médica para la cual se ha buscado, recomendado o
recibido asesoramiento médico, diagnósticos o tratamiento, incluido el
autotratamiento, o que sabía o debería haber sabido razonablemente
que existía, ya sea que buscara o no consejo médico, diagnóstico o
tratamiento, y los cubra a menos que la condición preexistente no se
haya revelado en mi solicitud o sea objeto de una exclusión especial
proporcionada en un Anexo al Certificado de Seguro; (iv) si IMG acepta mi
solicitud SIN Cobertura Acreditable, entonces Global Medical Insurance
define "condiciones preexistentes" como: cualquier enfermedad, lesión u
otro trastorno físico, médico, mental o nervioso, afección o dolencia que,
con una certeza médica razonable, existía en el momento de la Solicitud
o en cualquier momento antes de la fecha de vigencia de este seguro,
ya sea que se haya manifestado previamente, sintomático o conocido,
diagnosticado, tratado o revelado a la Compañía o IMG antes de la
fecha de vigencia, e incluye todas y cada una de las complicaciones o
consecuencias crónicas, subsiguientes o recurrentes relacionadas con las
mismas o que resulten o surjan de ellas, y la cobertura de preexistencia
de las condiciones varían según la opción del plan (debo consultar la
opción de mi plan para verificar la cobertura); (v) cualquier enfermedad,
lesión o condición médica que no se divulgue en mi solicitud nunca
estará cubierta por este certificado o renovación; (vi) los solicitantes
de seguro, la Compañía o IMG no tienen la intención de considerar ni
consideran que los sujetos de seguro solicitados sean residentes, ubicados
o se desempeñen en ninguna jurisdicción en particular; yand (vii) Los
Solicitantes también aceptan que es su responsabilidad
Detalles del médico de cabecera. Se debe completar la siguiente información
Nombre del médico: Teléfono:
Dirección:
País: Código Postal:
Última consulta: Motivo:
SECCIÓN 3. Información médica
Para cualquier pregunta que haya respondido "SÍ" en la Sección 2, identifique a cada miembro de la familia a quien corresponde la respuesta (utilizando la[s]
letra[s] correspondiente[s] de la Sección 1) y proporcione detalles completos de la afección médica en cuestión, incluido el nombre, la dirección y el número de
teléfono del (de los) médico(s) tratante(s), hospital(es), clínica(s) y todos los demás proveedores de atención médica involucrados, diagnóstico, todas las fechas
de tratamiento, tipo(s) de tratamiento, pronóstico y curso actual de tratamiento. Incluya páginas adicionales si es necesario. IMG y la Compañía se reservan el
derecho de solicitar información médica adicional antes de aceptar la solicitud.
Miembro familiar
(use las letras de la
Sección 1)
Condición/ diagnóstico, pronóstico,
Curso pasado y presente de tratamiento(s)
Nombre(s), dirección y teléfono del médico /
hospital / clínica / proveedor de atención médica
Fecha del tratamiento
DD/MM/AAAA
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Si algún miembro de la familia que solicita cobertura alguna vez ha sido rechazado, cancelado, calificado o denegado para cobertura bajo alguna póliza de
seguro de salud, vida o discapacidad (vea la Pregunta 28), explique a continuación.
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Global Medical Insurance está suscrito por Sirius Specialty Insurance Corporation (publ) según corresponda (la "Compañía"). International Medical
Group®, Inc. ("IMG®") lo distribuye y administra, como agente para y en nombre de la Compañía.
proporcionar a IMG una dirección de correo electrónico, contacto u otra
información verdadera, precisa y completa relacionada con la cobertura, y
mantener y actualizar de inmediato cualquier cambio en esta información.
Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o
fraudulenta por el pago de una pérdida o beneficio, o que presente a
sabiendas información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de
un delito y puede estar sujeta a multas y encarcelamiento. (B) Este seguro
médico no está sujeto ni proporciona los beneficios requeridos por
PPACA. Desde el 1º de enero de 2014, la ley requiere que los ciudadanos
estadounidenses y ciertos residentes de EE. UU. obtengan una cobertura
de seguro que cumpla con PPACA a menos que estén exentos de ella. Se
pueden imponer sanciones tributarias a los ciudadanos y residentes de
los EE. UU. a quienes se les exige mantener una cobertura que cumpla
con PPACA, pero no lo hacen. La elegibilidad para comprar o renovar
este producto, o sus términos y condiciones, puede modificarse o
editarse en función de los cambios a la ley aplicable, incluida PPACA. Es
responsabilidad única y exclusiva de la persona asegurada determinar si
PPACA es aplicable a ellos, y la Compañía e IMG no tendrán responsabilidad
ante ninguna persona por su incumplimiento en obtener o mantener la
cobertura de seguro conforme a la ley. Para obtener información sobre si
le aplica o si es elegible para comprar Global Medical Insurance, consulte
las Preguntas frecuentes de IMG en imglobal.com/faq.
CERTIFICACIÓN Yo (nosotros) certifico (certificamos), declaro (declaramos)
y garantizo (garantizamos) a IMG y a la Compañía que: (i) he (hemos) leído
las preguntas contenidas en esta Solicitud o me han sido leídas (a nosotros),
y las entiendo (entendemos); (ii) mis (nuestras) respuestas a las preguntas
son verdaderas, precisas y completas en todos los aspectos a la fecha del
presente, y que yo (nosotros) complementaré(mos) dichas respuestas
antes de la fecha de vigencia solicitada en el caso de cualquier cambio
o adición al mismo; (iii) actualmente estoy (estamos) en buen estado
de salud y, a excepción de las condiciones y otra información divulgada
en este documento, no he(mos) sido diagnosticado(s), consultado(s) o
tratado(s), y no he(mos) experimentado manifestación o síntomas de,
y no sufro (sufrimos) de ninguna condición preexistente que preveo
(prevemos) que podría requerir tratamiento en el futuro o para la cual
pretendo (pretendemos) reclamar bajo este seguro; y (iv) si esta solicitud
se firma como tutor o apoderado del Solicitante, el firmante garantiza
su autoridad y capacidad para actuar y obligar al Solicitante. Al aceptar
la cobertura o presentar cualquier reclamo de beneficios, el Solicitante
ratifica la autoridad del firmante para actuar y obligar al Solicitante.
DIVULGACIÓN MÉDICA
Yo (nosotros) autorizo (autorizamos) a cualquier
médico, profesional de las artes curativas, hospital, clínica, centro de
atención médica, farmacia, agencia gubernamental, agencia de seguros,
compañía de seguros, titular de póliza grupal, empleado o administrador
del plan de beneficios que tenga información sobre mi (nuestro) cuidado,
asesoramiento, tratamiento, diagnóstico o pronóstico de cualquier
condición física o mental o estado laboral, para proporcionar dicha
información a IMG o la Compañía y mi productor/corredor involucrado en
la adquisición de esta aplicación o cobertura del seguro.
GARANTÍA DE SATISFACCIÓN / PERÍODO DE REVISIÓN Se entiende
que yo (nosotros) tendré(mos) 15 días a partir de la fecha de vigencia
para revisar el Certificado de Seguro y todos los beneficios, términos,
condiciones, limitaciones y exclusiones de cobertura. Si no estoy (estamos)
completamente satisfecho(s), yo (nosotros) puedo (podemos) cancelar
este seguro mediante una solicitud por escrito retroactiva a la fecha de
vigencia y recibir un reembolso completo de la prima.
X _____________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del Solicitante, tutor o apoderado (Relación con el Solicitante si firma como tutor o apoderado) Fecha: ___/___/____ (DD/MM/AAAA)
X _____________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del cónyuge
Fecha:
___/___/____ (DD/MM/AAAA)
* Se requiere la firma de un tutor para cualquier Solicitante menor de dieciséis (16) años. Consulte las instrucciones para completar la solicitud, página
1, número 2, con respecto a las firmas del Tutor o Apoderado.
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Si soy (somos) ciudadano(s) de EE. UU., entiendo (entendemos) que la cobertura del Global Term Life Insurance no será efectiva antes de la fecha de mi (nuestra) salida
de EE. UU.
Si se acepta para el plan Global Medical Insurance, entiendo que podemos calificar
para Global Term Life Insurance suscrito por Sirius Bermuda Insurance Company Ltd.
Por la presente, solicito el Fideicomiso de seguro grupal de Global Life Insurance
Services, Bank of Bermuda, Hamilton, Bermuda, como se indicó anteriormente. Yo
(nosotros) por la presente anexo (anexamos) las certificaciones, representaciones,
entendimientos, acuerdos, reconocimientos, autorizaciones y garantías de la
Solicitud anterior para Global Medical Insurance, y entiendo (entendemos) y acepto
(aceptamos) que los términos, condiciones, restricciones y sanciones de los mismos
se aplicarán a la misma. Yo (nosotros) también entiendo (entendemos) que: (i) en
el caso de que IMG no acepte esta Solicitud, su única obligación es devolverme
(devolvernos) la prima; (ii) el beneficio por fallecimiento será determinado por
mi (nuestra) edad al momento de mi (nuestra) muerte; y (iii) la póliza maestra
para Global Term Life Insurance se emite en Bermudas y se rige por sus leyes.
SECCIÓN 4. Indique el nombre de cada miembro de la familia que solicita Global Term Life Insurance.
NOMBRE
TÉRMINO DE VIDA
UNIDAD UNO
TÉRMINO DE VIDA
UNIDAD DOS
A. Solicitanteapellido, primer nombre, segundo nombre
q
q No q q No
B. Cónyugeapellido, primer nombre, segundo nombre
q
q No q q No
C. Primer hijo (menor de 19 añosapellido, primer nombre, segundo nombre
q
q No
NO DISPONIBLE
D. Segundo hijo (menor de 19 añosapellido, primer nombre, segundo nombre
q
q No
E. Tercer hijo (menor de 19 añosapellido, primer nombre, segundo nombre
q
q No
Por cada persona que solicita un seguro de vida, indique:
SOLICITANTE
NOMBRES DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL Y DE LOS BENEFICIARIOS CONTINGENTES RELACIÓN
% DE BENEFICIO
POR MUERTE
A.
Nombre del beneficiario principal:
%
Nombre del beneficiario contingente:
B.
Nombre del beneficiario principal:
%
Nombre del beneficiario contingente:
C.
Nombre del beneficiario principal:
%
Nombre del beneficiario contingente:
D.
Nombre del beneficiario principal:
%
Nombre del beneficiario contingente:
E.
Nombre del beneficiario principal:
%
Nombre del beneficiario contingente:
X _______________________________
X _______________________________
Firma del Solicitante, tutor o apoderado
Fecha: __/__/__ DD/MM/AAAA
Firma del cónyuge
Fecha: __/__/__ DD/MM/AAAA
X _______________________________________ X _______________________________________ X _______________________________________
Solicitante Cónyuge Hijos con cobertura
(Coloque las iniciales) (Coloque las iniciales) (Coloque las iniciales)
Global Term Life Insurance
SM
Suscrito por by International Medical Insurance Group a través de Alstead Re distribuye y administra como agente de Sirius Bermuda Insurance Company Ltd., por International
Medical Group®, Inc. (“IMG®”). Global Term Life Insurance solo está disponible al momento de la solicitud y con la compra de Global Medical Insurance®.
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SECCIÓN 5. Selección del deducible y cálculo de primas.
Nota: La opción de plan, la selección del deducible, el modo de pago y el área de cobertura deben ser los mismos para todos los miembros de la familia.
Seleccione una opción de plan: q Bronze q Silver q Gold q Platinum
Seleccione un deducible:
q $100 (solo Platinum) q $250 q $500 q $1,000 q $2,500 q $5,000 q $10,000 q $25,000 (Solo para Gold y Platinum)
Seleccione un modo de pago:
q Anual = 1.00 q Semestral = 0.55 q Trimestral= 0.28 q Mensual = .10
Seleccione un área de cobertura:
q Mundial q Mundial, excluyendo EE. UU., Canadá, China, Hong Kong, Japón, Macao, Singapur y Taiwán.
CÁLCULO DE LA PRIMA (No se aprobarán solicitudes sin pago de prima)
A excepción de Global Group, IMG no aceptará transferencias para modos de pagos semestrales, trimestrales o mensuales. Los modos de pago alternativos
solo se aceptan con autorización previa para debitar su tarjeta de crédito en la(s) fecha(s) de vencimiento de sus futuras cuotas. Las primas anuales pueden
pagarse mediante transferencia bancaria, eCheck (disponible en línea) o con tarjeta de crédito. El certificado de seguro puede enviarse por correo urgente por
una tarifa opcional de $25.
MÉTODO DE PAGO
q Transferencia
(solo anual)
q MasterCard q Visa
q
American Express q Discover q JCB
q
Global Group (complete el inciso adicional)
Nombre del grupo: _____________________________
eCheck (ACH) disponible en línea
(Se requiere firma autorizada para pagos con tarjeta de crédito)
Para obtener información sobre transferencias bancarias, comuníquese
con IMG. Todos los pagos deben hacerse en dólares estadounidenses
y retirarse en un banco de EE. UU., en el momento en que se realiza la
solicitud de cobertura. Si paga con tarjeta de crédito, autorizo a IMG a
cargar en mi tarjeta de crédito el monto total adeudado. En el caso de
que haya elegido pagar las primas semestral, trimestral o mensualmente,
elijo autorizar de forma previa las futuras cuotas de pago con
tarjeta de crédito para el saldo del período de la póliza y para las
renovaciones y, por la presente, solicito y autorizo a IMG para que
haga cargos a mi tarjeta de crédito periódicamente a medida que
vencen las cuotas de pago de las primas y las primas de renovación,
INCLUIDAS LAS QUE SE DESCRIBEN A CONTINUACIÓN PARA LAS
RENOVACIONES AUTOMÁTICAS. Esta autorización permanecerá
vigente hasta que yo la revoque por escrito y hasta que IMG reciba
el aviso de revocación. La cobertura comprada con tarjeta de crédito
está sujeta a validación y aceptación por parte de la compañía de la
tarjeta de crédito. Usted comprende que el monto que cobramos por
la prima puede ser mayor que el monto en la hoja de tarifas según su
historial médico y el proceso de suscripción, y autoriza dicho monto de
pago.
N.° de tarjeta de crédito:
Fecha de Vencimiento:
__/__/__ DD/MM/AAAA
(No puede ser anterior a la fecha
de vencimiento de la última cuota
de la prima)
Firma autorizada: X ____________________________________
Nombre como aparece en la tarjeta:
N.° telefónico durante el día:
Dirección de facturación:
FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA SOLICITADA: __/__/__ DD/MM/AAAA
(Debe ser dentro de los 30 días posteriores a la firma. La cobertura no será efectiva
en ningún caso hasta que se apruebe).
Ingrese la prima anual de Global Medical Insurance para cada miembro de la familia
que corresponda a su edad, sexo y deducible.
La solicitud no se puede
procesar a menos que se
complete esta sección.
Solicitante principal
$ ________
Cónyuge
$ ________
Primer hijo
$ ________
Segundo hijo
$ ________
Tercer hijo
$ ________
Subtotal GMI
$ ________
Beneficios opcionales:
Anexo de terrorismo
q
(Solo para el plan Platinum. Marque la casilla e ingrese 1.25 si corresponde)
X _________
Subtotal GMI =
A$ ________
Término de Vida Unidad Uno $240 X__________ =
B$ ________
Término de Vida Unidad Dos $180 X__________ =
C$ ________
Término de Vida Unidad Uno - Hijo $100 X__________ =
D$ ________
Anexo de Visión y odontología:
$570 (mundial) o $460 (mundial con exclusiones) X__________=
(Es válido para todos los planes
a excepción del Platinum)
E$ ________
Anexo para deportes opcional:
$250 X__________ =
(Solo disponible para las opciones de plan Gold y Platinum)
F$ ________
Subtotal (A+B+C+D+E+F) =
G$ ________
$ __________ X __________ + $ ______________ =
Subtotal G Factor modal Correo urgente opcional*
H$ ________
Factores modales: Anual = 1.00 Semestral = .55 Trimestral = .28 Mensual = .10
Importe de prima
adeudado
Nota: Elegir la opción de pago semestral (factor de pago modal .55) da como resultado pagos
totales del 110% de la prima anual, elegir la opción de pago trimestral (factor de pago modal .28)
da como resultado pagos totales del 112% de la prima anual y elegir la opción de pago mensual
(factor de pago modal .10) da como resultado pagos totales del 120% de la prima anual.
* Correo urgente opcional de $25: los certificados se le enviarán por correo urgente después
de la aprobación
SI ELIGE CORREO URGENTE: Seleccione la dirección donde desea que se envíe su Certificado
exprés (como se indica en la Sección 1)
q
Dirección de domicilio q Dirección de correo
q
Otra (no incluya P.O. box)
q PREFERIRÍA RECIBIR UN CERTIFICADO ELECTRÓNICO
Correo electrónico:
N.° de adultos que solicitan
N.° de menores que solicitan
miembros familiares que solicitan
miembros familiares que solicitan
N.° de adultos que solicitan
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SECCIÓN 6. Información de contacto de renovación
Especifique la mejor manera de contactarlo al momento de la renovación:
q Correo (proporcione una dirección)
q Fax (proporcione un número de fax)
q Correo electrónico (proporcione un correo electrónico)
Notificación de renovación automática
Para su comodidad, le notificaremos su prima de renovación antes de la fecha y renovaremos automáticamente su plan, evitando así cualquier
interrupción accidental en la cobertura durante la renovación, a menos que, por supuesto, ya no sea elegible o nos indique lo contrario antes
de la fecha.
SECCIÓN 7. Solo para productores de seguros
Número de productor IMG: Nombre del productor:
Nombre de la empresa:
Dirección:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono: Fax:
Correo electrónico: Sitio web:
Firma del productor:
X __________________________________________
GA N.°:
CM00500859A191107
Envíe por uno de los siguientes métodos seguros:
Centro de mensajes seguro: www.imglobal.com/secure-message-center
Correo electrónico cifrado: insurance@imglobal.com
Fax: +1.317.655.4505
Para otras consultas, llame al: +1.317.655.4500
Correo: International Medical Group®
2960 North Meridian Street, Ste 300,
Indianapolis, IN 46208-0509 USA