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SUSCRIPCIÓN (Bajo la cobertura emitida por Sirius Specialty Insurance
Corporation): Por la presente me suscribo y solicito convertirnos en
beneficiarios de Global Medical Services Group Insurance Trust, c / o
MutualWealth Management Group, Carmel, Indiana, o su sucesor, para
Global Medical Insurance ® ofrecido por la Compañía en la fecha de su
recepción del presente. Yo (nosotros), por el presente solicito (solicitamos)
a Global Medical Services Group Insurance Trust, c/o MutualWealth
Management Group, Carmel, Indiana, o su sucesor, para Global Medical
Insurance® según lo ofrecido por la Compañía en la fecha de su
recepción. Yo (nosotros) entiendo (entendemos) y acepto (aceptamos)
que: (i) ninguna cobertura será efectiva hasta que esta Solicitud haya
sido debidamente aceptada por escrito por la Compañía, (ii) ninguna
modificación o renuncia relacionada con esta Solicitud o la cobertura
solicitada será vinculante a la Compañía o IMG, a menos que lo apruebe
por escrito un funcionario de la Compañía o IMG, (iii) IMG y la Compañía
se basarán en la precisión e integridad de la información aquí provista, (iv)
cualquier tergiversación u omisión contenida en este documento anulará
el certificado del seguro , y todos y cada uno de los reclamos y beneficios
a continuación se perderán y descartarán, (v) mediante el envío de esta
Solicitud o cualquier reclamo futuro de beneficios que yo (nosotros) inicie
(iniciemos) y me aproveche (nos aprovechemos) del privilegio de realizar
negocios con la Compañía en Indiana, a través de IMG como su agente
y administrador seleccionado, e invocar los beneficios y protecciones de
sus leyes, y (vi) el contrato de seguro representado por la Póliza Maestra
y evidenciado por el Certificado de seguro de fideicomiso se considerará
emitido y realizado en Indianápolis, IN, y la jurisdicción y lugar únicos y
exclusivos para cualquier acción judicial o procedimiento administrativo
relacionado con este seguro será en el condado de Marion, Indiana,
para lo cual el Solicitante (los solicitantes) acepta(n). Yo (nosotros) estoy
(estamos) de acuerdo que la ley de líneas de excedentes de Indiana regirá
todos los derechos y reclamos que surjan de este seguro, y el juicio de
cualquier disputa será por el tribunal como investigador, sin jurado.
RECONOCIMIENTO Yo (nosotros) entiendo (entendemos) y acepto
(aceptamos) que: (A)(i) los folletos de comercialización y la redacción de
certificados están disponibles a pedido antes de la solicitud; (ii) a excepción
de IMG, cualquier agente de seguros, corredor u otro productor (o su sitio
web), si hay alguno, involucrado con respecto a esta solicitud, actúa
únicamente como mi agente legal y representa mis intereses personales,
y esa persona no tiene autoridad para obligar o hablar, y no actúa
como el agente legal o representante de la Compañía o IMG; (iii) si IMG
acepta mi solicitud CON Cobertura Acreditable, Global Medical Insurance
define "condiciones preexistentes" como: cualquier enfermedad, lesión
o condición médica, o síntomas relacionados con dicha enfermedad,
lesión o condición médica para la cual se ha buscado, recomendado o
recibido asesoramiento médico, diagnósticos o tratamiento, incluido el
autotratamiento, o que sabía o debería haber sabido razonablemente
que existía, ya sea que buscara o no consejo médico, diagnóstico o
tratamiento, y los cubra a menos que la condición preexistente no se
haya revelado en mi solicitud o sea objeto de una exclusión especial
proporcionada en un Anexo al Certificado de Seguro; (iv) si IMG acepta mi
solicitud SIN Cobertura Acreditable, entonces Global Medical Insurance
define "condiciones preexistentes" como: cualquier enfermedad, lesión u
otro trastorno físico, médico, mental o nervioso, afección o dolencia que,
con una certeza médica razonable, existía en el momento de la Solicitud
o en cualquier momento antes de la fecha de vigencia de este seguro,
ya sea que se haya manifestado previamente, sintomático o conocido,
diagnosticado, tratado o revelado a la Compañía o IMG antes de la
fecha de vigencia, e incluye todas y cada una de las complicaciones o
consecuencias crónicas, subsiguientes o recurrentes relacionadas con las
mismas o que resulten o surjan de ellas, y la cobertura de preexistencia
de las condiciones varían según la opción del plan (debo consultar la
opción de mi plan para verificar la cobertura); (v) cualquier enfermedad,
lesión o condición médica que no se divulgue en mi solicitud nunca
estará cubierta por este certificado o renovación; (vi) los solicitantes
de seguro, la Compañía o IMG no tienen la intención de considerar ni
consideran que los sujetos de seguro solicitados sean residentes, ubicados
o se desempeñen en ninguna jurisdicción en particular; yand (vii) Los
Solicitantes también aceptan que es su responsabilidad
Detalles del médico de cabecera. Se debe completar la siguiente información
Nombre del médico: Teléfono:
Dirección:
País: Código Postal:
Última consulta: Motivo:
SECCIÓN 3. Información médica
Para cualquier pregunta que haya respondido "SÍ" en la Sección 2, identifique a cada miembro de la familia a quien corresponde la respuesta (utilizando la[s]
letra[s] correspondiente[s] de la Sección 1) y proporcione detalles completos de la afección médica en cuestión, incluido el nombre, la dirección y el número de
teléfono del (de los) médico(s) tratante(s), hospital(es), clínica(s) y todos los demás proveedores de atención médica involucrados, diagnóstico, todas las fechas
de tratamiento, tipo(s) de tratamiento, pronóstico y curso actual de tratamiento. Incluya páginas adicionales si es necesario. IMG y la Compañía se reservan el
derecho de solicitar información médica adicional antes de aceptar la solicitud.
Miembro familiar
(use las letras de la
Sección 1)
Condición/ diagnóstico, pronóstico,
Curso pasado y presente de tratamiento(s)
Nombre(s), dirección y teléfono del médico /
hospital / clínica / proveedor de atención médica
Fecha del tratamiento
DD/MM/AAAA
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Si algún miembro de la familia que solicita cobertura alguna vez ha sido rechazado, cancelado, calificado o denegado para cobertura bajo alguna póliza de
seguro de salud, vida o discapacidad (vea la Pregunta 28), explique a continuación.
