Copyright d’Energie Mutuelle 2020. Ce document est la propriété d’Energie Mutuelle. Toute communication, reproduction, publication, même partielle, est interdite sauf autorisation. EM_03_eSOD_eCOR_RG_TG - 29/12/2020
Les informations présentes dans les renvois sont extraites du Règlement mutualiste
Abréviations :
BR = Base de Remboursement de la Sécurité sociale. BR - SS = Base de remboursement retenue par la Sécurité sociale moins le remboursement de la Sécurité sociale. DE = Dépense Effective :
montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. TM = Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par
l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). RO = Régime obligatoire (Sécurité sociale). PMSS = Plafond mensuel de la
Sécurité sociale (au 01/01/2021 : 3 428 €). CCAM = Classsication Commune des Actes Médicaux. Correspondances CCAM non exhaustives et sous réserve d’évolutions de la CCAM. YC : y compris.
nrCORT : prestation non responsable portant sur la prise en charge des dépassements d’honoraires non-OPTAM au-delà de 200 % de la base de remboursement, de la monture au-delà de 100 € (limites des
garanties des contrats responsables) et des aides auditives au-delà de 1 700 euros (limites de garanties yc régimes obligatoire et complémentaires).
Les informations présentes dans les renvois sont extraites du Règlement mutualiste.
Pour les contrats solidaires et responsables ceci exclut la prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € par acte, les majorations du reste à charge consécutives au non-respect du parcours de soins
(accès à un médecin sans consultation du médecin traitant : le dépassement d’honoraires dit « DA » et la minoration du remboursement Sécurité sociale), les franchises mises en place au 1
er
janvier 2008 par
les pouvoirs publics ainsi que les planchers et plafonds introduits par décret au 1
er
avril 2015.
Depuis le 1
er
janvier 2017, en application de l’article 83 de la loi n° 2016-41, le tiers payant est généralisé pour l’ensemble des professionnels de santé exerçant en ville aux bénéciaires de l’Assurance Maladie
atteints d’une affection de longue durée ainsi qu’aux bénéciaires de l’Assurance Maternité sur la part des dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie obligatoire.
Ces professionnels de santé exerçant en ville peuvent aussi appliquer le tiers payant sur la part couverte par leur organisme complémentaire dans la limite du tarif de responsabilité.
(1) Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements
d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.
(2) Tels que dénis règlementairement : dispositif 100% Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénécier de certaines prestations d’optique,
d’aides auditives et de prothèses dentaires dénies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge,
sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum xés.
(3) Voir la liste règlementaire des options de l’aide auditive de la liste A et de la liste B gurant dans l’arrêté du 14 novembre 2018
(4) Pour la dénition des verres, se référer à la nomenclature optique en vigueur. Décret N°2019-65 du 31 janvier 2019 et Art.R871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale
(5) Les données concernant le Régime général sont communiquées à titre indicatif et n’engagent pas Energie Mutuelle
(6) Hors remboursement du Régime général
DE SERVICES
Accès aux réseaux Optique, Audiologie, Ostéopathes Kalixia - OUI OUI
Aides exceptionnelles par le fonds social d’Energie Mutuelle selon les dispositions d’attribution - OUI OUI
Assistance (Énergie Mutuelle Services) - OUI OUI
Téléconsultation Médicale - OUI OUI
Deuxième Avis Médical - OUI OUI
Visible Patient Solution - OUI OUI
Prof Express (soutien scolaire en ligne) - OUI OUI
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l’Assurance Maladie
et/ou du tarif de convention ou d’autorité.
Le cumul des remboursements ne peut excéder les frais réels.
Régime Général
(5)
eSODELI
(6)
eCORT
(6)
AUTRES PRESTATIONS
Cure thermale acceptée par l’Assurance Maladie, forfait par année civile et par bénéciaire 65 % 175 € 200 €
Vaccins non remboursés (par vaccin) - 20 € 75 €
Ostéodensitométrie non prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire - 20 € 75 €
Pack Prévention annuel comprenant :
- 100 € 200 €
- psychomotricien, psychothérapeute non psychologue, diététicien, ergothérapeute, amniocentèse ;
- podologue et bilan podologique ;
- bilan du langage oral ou écrit avant 14 ans par orthophoniste ;
- dépistage des troubles de l’audition par orthophoniste non prise en charge ;
- bracelet GSM sur prescription médicale pour malades d’Alzheimer ;
- test Hémoccult, tensiomètre prescrits par un médecin ;
- prélèvement pour le dépistage du cancer de la prostate.
Allocation maternité ou d’adoption plénière par enfant limitée à la dépense engagée
dans un délai de 2 mois après la naissance ou l’adoption
- 100 € 150 €
Séance d’activité physique prescrite par le médécin traitant aux bénéciaires atteints d’une affection de
longue durée (forfait par année civile et par bénécaire)
- 60 € 90 €
www.energiemutuelle.fr - 66 avenue du Maine - 75014 Paris
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité SIREN 419 049 499 - APE 6512Z
Mutuelle soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 PARIS Cedex 9
