重要通知
通過Social Security Administraton
不能核實美國 (U.S.) 國籍/公民身份
State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MC 239 DRA-6 Chinese (2/10)
Notice Date: _________________________________
Case Number: ________________________________
Worker Name: ________________________________
Worker Number: ______________________________
Worker Telephone Number: _____________________
Oce Hours: _________________________________
此通知旨在告訴您我們未能通過SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION (SSA)核實您的美國國籍和公民身
份。 此結果影響到下述人士：
在此處插入姓名
聯邦法規規定聲稱是美國公民或國民的非豁免Medi-Cal申請人和受益人必須提供他們美國公民/國民待遇和身份的
證據。 對大多數人來說，通過在SSA 核實有關資訊即可。但是， SSA 不能核實您的美國公民或國民身份。
在 90 天之內，您將需要向您的縣個案工作人員提供可接受的美國國籍和公民身份的證明文檔。為了繼續得到全
面的Medi-Cal福利，您必須提供上述文檔。
• 90天的期限是從本通知日七天之後算起。
• 此通知附有關於哪些文檔為可接受文檔的資訊。請參閱「申請Medi-Cal 的美國公民和國民必須出示國籍
和身份證明(DHCS 0001) 」或「國籍和公民身份證明 — 對身為美國公民或國民的 Medi-Cal 受益人的新
要求(DHCS 0002)。 」
• 如果除此之外您符合享受全面的Medi-Cal 福利的資格，您將在90天的期限內享受這些福利。
• 如果您所在的縣沒收到您的可接受的證明文檔，您的福利將在90天的期限結束後被降成有限的福利。
我們現在不會減少您的福利。如果將來您的福利被減少了，您將收到相關的通知。
有限的福利只涵蓋急診、跟懷孕相關的以及長期護理服務。如果您不清楚什麼算是急診、跟懷孕相關的或長期護
理服務，跟您的醫療保健提供方聯絡。
您也可以跟SSA 辦公室聯絡，解決上述問題。如果 SSA 同意更新您的記錄，顯示您的美國國籍和公民身份，您必
須通知您的縣個案工作人員。您所在的縣將會重新寄出核實您的美國國籍和公民身份的請求。
本通知是依Welfare and Institutions Code section 14011.2所應給予的通知。
