Signature Declaraon Version/Versi 3.0 July 2019
Signature DeclaraƟon Form /
Borang Pengesahan Tandatangan
SecƟon A / Seksyen A : Statement of Signature DeclaraƟon / Pernyataan Pengesahan Tandatangan
SecƟon B / Seksyen B : Statement of Signature Change / Pernyataan Perubahan Tandatangan
Name of Form(s) / Nama (-nama) Borang:
a) _________________________________________________________________ dated / bertarikh ____________________ and / dan
b) _________________________________________________________________ dated / bertarikh ____________________________
is my signature. / adalah tandatangan saya.
I hereby declare that I have changed my signature. A sample of my new signature is contained in the box below. My previous signature
in Prudenal BSN Takaful Bhd's record would now be treated as withdrawn. / Saya mengesahkan bahawa saya telah menukar
tandatangan seperƟ berikut. Rekod tandatangan saya dengan PrudenƟal BSN Takaful Bhd sebelum ini Ɵdak akan lagi digunapakai.
PDPA NoƟce / NoƟs Privasi
This form shall be read together with our Privacy Policy on our website, www.prubsn.com.my and our Privacy Noce in our Proposal
Form. If you have any quesons about our Privacy Policy / Noce, please contact:-
Customer Service Officer, E-mail: customer@prubsn.com.my | Telephone: 03 2053 7188
Borang ini hendaklah dibaca bersama Polisi Privasi di laman web kami, www.prubsn.com.my dan NoƟs Privasi kami di dalam Borang
Cadangan. Jika anda mempunyai sebarang soalan mengenai noƟs ini, sila hubungi:-
Pegawai Khidmat Pelanggan, E-mel: customer@prubsn.com.my | Telefon: 03 2053 7188
I hereby declare that I have sighted the original NRIC / birth cerficate / passport, and verified the identy of the above menoned
person. I hereby confirm the above signature was made in my presence and to the best of my knowledge it is the signature of the above
menoned person. / Saya dengan sendirinya telah melihat salinan asal kad pengenalan / sijil surat beranak / pasport, dan mengesahkan
bahawa salinan tersebut adalah kepunyaan penama yang dinyatakan di atas. Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas
dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut adalah tandatangan penama yang dinyatakan di atas.
Important Note / Nota PenƟng
The witness must be an authorised Quality Agent, Quality Leader, Branch Staff of Prudenal BSN Takaful Bhd or Prudenal Assurance
Malaysia Berhad, Commissioner for Oath or Notary Public. / Saksi mesƟlah seorang Ejen BerkualiƟ, Pemimpin Agensi, Pekerja Cawangan
PrudenƟal BSN Takaful Bhd atau PrudenƟal Assurance Malaysia Berhad, Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam.
Name / Nama:
NRIC Num. / No. KP:
Tel. Num. / No. Tel:
Address / Alamat:
Name / Nama:
Agent’s Code / Kod Ejen:
NRIC Num. / No. KP:
Tel Num. / No. Tel:
Address / Alamat:
Date / Tarikh:
Signature of Witness / Tandatangan Saksi:
I hereby declare that the signature in the :
Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di dalam:
Name of Person Covered, Parcipant or Proposer :
Nama Orang yang Dilindungi, Peserta atau Pencadang
Proposal or Cerficate number :
Nombor Cadangan atau Sijil
Prudential BSN Takaful Berhad (200601020898)
Level 13, Menara Prudential, Persiaran TRX Barat, 55188 Tun Razak Exchange, Kuala Lumpur.
Customer Service Hotline: 03 2053 7188 E-mail: customer@prubsn.com.my
Website: www.prubsn.com.my
click to sign
signature
click to edit
![]()
click to sign
signature
click to edit
![]()
