State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
Nombre del caso: ____________________________________
Nombre del/de la trabajador(a): _________________________
Teléfono del/de la trabajador(a): _________________________
SUPLEMENTO DE BIENES
PARE: Si usted está solicitando solamente Medi-Cal sin costo alguno, para niños menores de 19 años de
edad o para mujeres embarazadas que solicitan solamente servicios relacionados con el embarazo, usted no
necesita completar este formulario. Es posible que se le llame más tarde, si es necesario.
SIGA: Si usted está solicitando Medi-Cal de cobertura completa, para una familia incluyendo adultos, por
favor, complete este formulario, y asegúrese de incluir todos sus bienes. El/la trabajador(a) del condado
determinará qué bienes son importantes para su solicitud. Si usted tiene alguna pregunta, por favor,
comuníquese con su trabajador(a). Nota: El ser propietario(a) de una casa no impide su elegibilidad para
Medi-Cal.
Marque la casilla debajo de SÍ o NO para cada artículo a nombre de, o que se tiene para el beneficio de,
cualquier miembro de la familia en el hogar. Por favor, siga las indicaciones debajo de cada pregunta.
SÍ NO ARTÍCULO
1.
Participaciones de acciones o de fondos comunes de inversión.
Si la respuesta es sí, por favor, proporcione una copia de los certificados de las acciones o
fondos comunes, indicando el número de participaciones.
2.
Cuentas Individuales de Jubilación (IRAs), Keoghs o fondos de pensión relacionados con el
trabajo.
Si la respuesta es sí, por favor, proporcione las declaraciones más recientes de su empleador, institución
financiera o agente financiero, indicando la cantidad del capital y de los intereses que usted esté recibiendo,
o el valor en efectivo (después de las sanciones por retiro temprano).
3.
Pensiones, fideicomisos para entierro, contratos de entierro o seguro de entierro, fideicomisos o
acuerdos, donde se tiene dinero o propiedad, para el beneficio de cualquier miembro de la familia
en el hogar, cuentas congeladas, arreglos financieros, fallos y órdenes de mantenimiento
ordenados por un tribunal, acuerdos prematrimoniales y después del matrimonio, pagarés,
hipotecas, escrituras fiduciarias, etc.
Si la respuesta es sí, por favor, proporcione copias de las pólizas, contratos, fideicomisos, acuerdos de
compra, órdenes del tribunal, documentos de las cuentas, que indiquen las inversiones y las distribuciones.
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. Cuentas y bienes comerciales.
Si la respuesta es sí, por favor, proporcione declaraciones de impuestos, facturas, recibos,
licencias, declaraciones de ganancias y pérdidas, etc.
5.
Casa, condominio, rancho, terreno, casa móvil o derecho a un inmueble durante la vida del
derechohabiente (life estate), que es la casa en la que usted vive, o que es su casa anterior, y en
la que habita su cónyuge, hijo(a) menor de 21 años, hijo(a) incapacitado(a), pariente dependiente
o un(a) hermano(a) que vivió continuamente en la propiedad y que proporcionó cuidado durante
un año, lo cual le permitió a usted permanecer en la casa, y no en un centro de convalecencia.
Si la respuesta es sí, por favor, indique la dirección de la propiedad aquí: ___________________
No se requiere comprobante.
6.
Si usted es propietario(a) de una casa o de una casa anterior, y usted está ausente por cualquier
motivo (incluyendo el ingreso a un establecimiento de atención a largo plazo), pero tiene la
intención de regresar a casa algún día, por favor, indíquelo abajo.
NOTA:
La palabra “intención”
significa “deseo” de regresar a casa, aunque sea posible que usted no esté física, ni mentalmente
capacitado(a) para hacerlo.
Sí, yo tengo la intención de regresar a casa algún día.
No, yo no tengo la intención de regresar a casa algún día.
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