1b. Origen étnico: Hispano o Latino Ni Hispano ni Latino
IV. INGRESOS Y COMPOSICIÓN DEL HOGAR
Número total de Miembros en el Hogar: _________________
Número de Adultos M:________ H:________
Número de Menores M:________ H:________
Total de ingresos anuales del Hogar ganado del trabajo del campo: $__________________
Total de ingresos anuales de todas las fuentes: $_____________________
V. CERTIFICACIÓN
Por la presente juro y atestiguo que toda la información dada es verdadera, completa y correcta. Además, si acepto la ayuda
de vivienda de USDA-RHS, certifico que la vivienda por la que recibiré ayuda será la residencia principal de los miembros
de mi hogar. Comprendo que cualquier información o declaración falsa u omisión de información son actos condenables por
ley federal y son causa suficiente para la denegación de mi participación en el programa, o para la terminación de mi
participación en el programa.
ADVERTENCIA- LA SECCIÓN 1001 DEL TÍTULO 18 DEL CÓDIGO DE LOS ESTADOS UNIDOS DECLARA QUE
CUALQUIER PERSONA SERÁ CULPABLE DE FELONÍA AL HACER, A SABIENDAS Y VOLUNTARIAMENTE,
CUALQUIER DECLARACIÓN FALSA O FRAUDULENTA A CUALQUIER DEPARTAMENTO O AGENCIA DE LOS
ESTADOS UNIDOS.
Nombre del miembro de la familia que califica Firma del miembro que califica Fecha
VI. AUTORIZACIÓN PARA VERIFICAR INFORMACIÓN
La Autoridad de Viviendas está obligada a verificar toda la información sobre la composición de su familia, la condición de
ciudadanía y residencia, los ingresos, bienes y cualquier información considerada necesaria para procesar su solicitud. Por lo
tanto su nombre no puede anotarse en la lista de espera de vivienda USDA-RHS para trabajadores agrícolas a menos que
usted dé su consentimiento a la siguiente declaración.
Por la presente doy mi consentimiento para que la Autoridad de Viviendas del Condado de Santa Cruz y el Servicio de
Viviendas Rurales del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos obtengan cualquiera y toda la información
necesaria para determinar mi/nuestra calificación para recibir ayuda de vivienda. Por lo tanto autorizo que, a pedido de la
Autoridad de Viviendas del Condado de Santa Cruz o del Servicio de Viviendas Rurales del Departamento de Agricultura de
los Estados Unidos, se les dé cualquier información abajo mencionada.
Comprendo que esta divulgación de información
incluye el juntar información sobre mi condición de ciudadanía o residencia, empleo, beneficios, manutención de
hijos y de esposo/a, cuentas bancarias o cualquier otra información sobre ingresos o bienes. Comprendo que esta
información será mantenida confidencialmente y es pedida sólo con el propósito de determinar mi/nuestra
calificación para recibir ayuda de vivienda. Autorizo también que este formulario sea fotocopiado y usado como
original.
Nombre del miembro de la familia que califica Firma del miembro que califica Fecha
Esta institución emplea y funciona en base a igualdad de oportunidad.
Si desea registrar una queja de discriminación con el programa de Derechos Civiles, complete el formulario de Queja de Discriminación
del Programa USDA, que hallará en Internet en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html
, o en cualquier oficina de USDA , o
llame al (866) 632-9992 para solicitar el formulario. Puede también escribir una carta que contenga toda la información requerida en el
formulario. Envíenos su formulario de queja completado o su carta por correo al U.S. Department of Agriculture, Director, Office of
Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 o por email a
program.intake@usda.gov.”
