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SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA ALIMENTARIA CORONAVIRUS (USDA, Office of Communications)

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Formulario aprobado - OMB N.º 0560-0295
Fecha de vencimiento de OMB: 30 nov 2020
Este formulario se encuentra disponible en formato electrónico.
OMB Expiration Date: 11/30/2020
AD-3114
DEPARTAMENTO DE AGRICULTURA
(14 ago 2020) DE LOS ESTADOS UNIDOS
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA
ALIMENTARIA CORONAVIRUS (CFAP)
1. Estado de Registro
2. Año del Programa
3. Condado de Registro
4. Número de Solicitud
NOTA:
La siguiente declaración se realiza de conformidad con la Ley de Privacidad (Privacy Act) de 1974 (5 USC 552a – tal como ha sido enmendada). La autoridad para solicitar la información
identificada en este formulario es
la Parte 9 del Título 7 CFR, la Ley CARES (Pub. L. 116-136), y 15 U.S.C. 714b y 714c. La información será utilizada para determinar la elegibilidad para los
beneficios del
programa. La información recabada en este formulario puede divulgarse a otras agencias del gobierno federal, estatal y local, agencias tribales y entidades no gubernamentales que
estén autor
izadas a acceder a la información por ley o reglamento, o como se describe en los Usos de Rutina (Routine Uses) aplicables identificados en las Notificaciones del Sistema de Registro
(System of Records Notices) para USDA/FSA
-2, Archivo de Registros Agrícolas (Automatizado) (Farm Records File (Automated)). El suministro de la información solicitada es voluntario. No
obstante, el hecho de no suministrar la información solicitada se traducirá en una determinación de no elegibilidad
para los beneficios del programa. Los pagos se realizarán según el programa para
el cual se presenta el formulario de solicitud
en la medida permitida por las autoridades correspondientes.
Declaración de Carga Pública (
Public Burden Statement) (Ley de Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act)): La carga pública de información para esta recolección se estima en un
promedio de
60 minutos por respuesta, que incluye la revisión de instrucciones, la recolección y el mantenimiento de la información necesaria, completar (proporcionar la información), y revisar la
recolección de
información. A menos que se muestre un número de control válido de la OMB, no es necesario que responda a la recolección, ni que el USDA lleve a cabo o patrocine una
recolección de
información. DEVUELVA ESTE FORMULARIO COMPLETO A LA OFICINA DE LA FSA DE SU CONDADO.
PARTE A – ACUERDO DE PRODUCTOR
El Departamento de Agricultura (USDA) realizará los pagos según el CFAP a los productores que cumplen con los requisitos del programa. Se necesita la siguiente información a los efectos de que el USDA
determine si el solicitante es elegible para recibir un pago del CFAP. Al presentar esta solicitud, y una vez aprobada por el USDA, el solicitante acepta:
1.
copias de estos documentos en el sitio web www.regulations.gov/docket?D=FSA-2020-0004.
2.
3.
4.
documentos y registros del productor, lo que incluye aquellos en posesión de un tercero, como un operario de almacenes, procesador o empacador;
5.
• CCC-902, Plan de Operaciones de la Granja para Elegibilidad de Pago (NOTA: Solo se requieren las Partes A y B del formulario).
• CCC-901, Información de Miembros de Entidades Jurídicas, si corresponde
• CCC-941, Certificación de Ingreso Bruto Ajustado Promedio y Consentimiento para la Divulgación de Información Fiscal
• CCC-942, Certificación de Ingresos de las Operaciones Agrícolas, Ganaderas y Forestales, opcional
6.
persona, entidad o miembro de una entidad no envíe oportunamente toda la información requerida, puede resultar en que no se efectúe ningún pago o se efectúe un pago reducido.
7.
partes del formulario AD-1026, Certificación de Conservación de Tierras Altamente Erosionables (HELC) y Conservación de Humedales (WC) a menos que:
7A.
i. El solicitante no participe en los beneficios del USDA sujetos al cumplimiento de HELC y WC, excepto el Seguro Federal de Cultivo o el CFAP, y
ii. El solicitante solo tenga interés en tierras dedicadas a la producción de productos básicos agrícolas que sean cultivos perennes, excluida la caña de azúcar, tales como frutas de
árboles, nueces, uvas, aceitunas, pastos nativos y forraje perenne. Si el solicitante produce alfalfa, debe contactar al Servicio de Conservación de Recursos Naturales para
determinar si dicha producción califica como producción de un cultivo perenne; y
iii. El solicitante no haya convertido un humedal después del 23 de diciembre de 1985; o
7B.
i. El solicitante no posea ni arriende tierras dedicadas a una actividad agrícola, incluidas tierras de cultivo, pastizales, tierras de pastoreo o tierras forestales;
ii. El solicitante sea productor de ganado, cultivos en vivero, miel o productos básicos similares que no se producen a partir de la labranza de la tierra.
8.
las Partes A y D del formulario AD-1026.
PARTE B – INFORMACIÓN DEL PRODUCTOR
5. Nombre y dirección del productor (Ciudad, estado y código postal), y Número de teléfono (incluya el número de área).
PARTE C – INFORMACIÓN DE PRODUCCIÓN DE LÁCTEOS/HUEVOS
SOLO PARA USO DEL COC
6.
Producto básico/
Unidad de medida
7.
Producción de enero de
2020
8.
Producción de febrero
de 2020
9.
Producción de marzo
de 2020
10.
Producción de enero
de 2020 ajustada
por el COC
11.
Producción de
febrero de 2020
ajustada por el COC
12.
Producción de marzo
de 2020 ajustada por el
COC
A. Si ya no produce más leche, ¿cuál fue la última fecha de producción de leche?
(MM/DD/AAAA):
NOTA: Si dejó de producir leche antes del 1 de julio de 2020, es necesario que informe a la oficina
del condado de la FSA la fecha en que dejó de producir leche.
SOLO PARA USO DEL COC
B.
Última fecha de producción de leche, ajustada por el COC
PARTE D – INFORMACIÓN DE CULTIVOS NO ESPECIALIZADOS Y LANA
SOLO PARA USO DEL COC
13.
Producto básico
14.
Unidad de
medida
15.
Producción total de 2019
16.
Producción no vendida de
2019
(al 15 de enero de 2020)
17.
Producción total de 2019
ajustada por el COC
18.
Producción no vendida de 2019,
ajustada por el COC
(al 15 de enero de 2020)
AD-3114
(14 ago 2020) Página 2 de 2
PARTE E – INFORMACIÓN DEL GANADO
SOLO PARA USO DEL COC
19.
Ganado
20.
Unidad de medida
21.
Ventas
(Entre el 15 de enero de 2020
y el 15 de abril de 2020)
de inventario propio al 15 de
enero de 2020
22.
Inventario
(Mayor entre el
16 de abril de 2020
y el 14 de mayo de
2020)
23.
Ventas ajustadas por el
COC
(Entre el 15 de enero de
2020 y el 15 de abril de
2020)
de inventario propio al 15
ene 2020
24.
Inventario
ajustado por el
COC (Mayor
entre el
16 de abril de
2020 y el 14 de
mayo de 2020)
PARTE F – INFORMACIÓN DE ACUICULTURA Y CULTIVOS EN
VIVERO/FLORICULTURA
SOLO PARA USO DEL COC
25
Producto básico
26A
Volumen de
inventario
vendido
(15 ene 2020 –
15 abr 2020)
26B
Valor del
inventario
enviado que se
echó a perder o
no se pagó
(al 15 de abril de
2020)
27A
Volumen de
inventario
disponible
(véanse las
instrucciones)
27B
Valor del
inventario no
vendido
(al 15 de abril
de 2020)
28A
Volumen del
inventario
vendido
ajustado por el
COC
(15
ene 2020 –
15 abr 2020)
28B
Valor del inventario
enviado que se
echó a perder o no
se pagó
(al 15 de abril de
2020)
29A
Volumen de
inventario
disponible,
ajustado por
el COC
(véanse las
instrucciones)
29B
Valor del
inventario no
vendido,
ajustado por el
COC
(al 15 de abril
de 2020)
PARTE G – INFORMACIÓN DE CULTIVOS ESPECIALIZADOS
(NO REQUIERE
DETERMINACIÓN DEL COC)
SOLO PARA USO DEL AMS
30.
Cultivo
31.
Unidad de
medida
32.
Volumen de
producción
vendida
(15 ene 2020 – 15
abr 2020)
33.
Volumen de
producción enviada
que se echó a perder
o no se pagó
(15 ene 2020 – 15 abr
2020)
34.
Acres con
producción no
enviada ni
vendida
(15 ene 2020 –
15 abr 2020)
35.
Volumen de
producción
vendida, ajustado
por el AMS
(15 ene 2020 –
15 abr 2020)
36.
Volumen de producción
enviada que se echó a
perder o no se pagó,
ajustado por el AMS
(15 ene 2020 – 15 abr
2020)
37.
Acres con
producción no
enviada ni vendida,
ajustado por el
AMS
(15 ene 2020 – 15
abr 2020)
PARTE H – LIMITACIÓN DE PAGO AUMENTADA PARA LAS CORPORACIONES, SOCIEDADES DE RESPONSABILIDAD
LIMITADA Y SOCIEDADES PERSONALES DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
38. Los solicitantes que sean Corporaciones, Sociedades de Responsabilidad Limitada y Sociedades Personales de Responsabilidad Limitada pueden solicitar un aumento en
la limitación de pago por persona de $250,000 a $500,000, si dicha entidad tiene dos miembros, socios o accionistas quienes proporcionaron cada uno al menos 400 horas
o más de trabajo personal o gestión personal activa, o una combinación de ambos, a la operación agrícola tal como se define en el Título 7 CFR Parte 1400, o un máximo
de $750,000 si dicha entidad tiene tres miembros, socios o accionistas quienes proporcionaron cada uno al menos 400 horas o más de trabajo personal o gestión personal
activa, o una combinación de ambos, a la operación agrícola tal como se define en el Título 7 CFR Parte 1400. Indique los nombres de los miembros, socios o accionistas
que proporcionaron al menos 400 horas de trabajo personal activo o gestión personal activa, o una combinación de ambos, a la operación agrícola identificada en la Parte
B, punto 5:
A.
B.
C.
PARTE I – CERTIFICACIÓN DEL PRODUCTOR
Por la presente, suscribo y reconozco bajo pena de perjurio de conformidad con 28 U.S.C. § 1746 y 18 U.S.C. § 1621 que lo anterior es verdadero y
correcto.
39A. Firma
(Por)
39B. Cargo/Relación de la persona que suscribe en calidad
de representante
39C. Fecha
(MM/DD/AAAA)
PARTE J – DETERMINACIÓN DEL COC
40.
Parte de pago
41.
Firma del COC o su designado
42.
Fecha (MM/DD/AAAA)
43.
Determinación
CARES APPROBADO RECHAZADO
CCC APROBADO RECHAZADO
De acuerdo con la Ley Federal de Derechos Civiles y las políticas y regulaciones de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), el USDA, sus agencias, oficinas y
empleados, así como las instituciones que participan o administran programas del USDA, tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, nacionalidad, religión, sexo, identidad de género (incluida la
expresión de género), orientación sexual, discapacidad, edad, estado civil, situación familiar/parental, ingreso proveniente de un programa de asistencia pública, creencias políticas, o intimidación o represalia por
haber participado anteriormente en una actividad vinculada a los derechos civiles, en cualquier programa o actividad llevada adelante o financiada por el USDA (no todas las bases se aplican a todos los
programas). Las fechas límite para la presentación de quejas y recursos varían según el programa o el incidente.
Las personas con discapacidad que necesitan medios alternativos para la comunicación de la información del programa (como sistema Braille, letra grande, cinta de audio, lengua de señas de los Estados
Unidos, etc.) deben comunicarse con la Agencia responsable o con el Centro TARGET del USDA al (202) 720-2600 (voz y TDD), o con el USDA a través del Servicio de Retransmisión Federal al (800) 877-8339.
La información del programa también puede estar disponible en otros idiomas además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación del programa, complete el Formulario de queja por discriminación del programa del USDA (USDA Program Discrimination Complaint Form), AD-3027, que se
encuentra en el sitio web http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html y en cualquiera de las oficinas del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA que incluya toda la información solicitada en el
formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario completo o la carta dirigida al USDA por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant
Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410, (2) fax: (202) 690-7442, o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. El USDA es un proveedor, empleador y
prestamista que ofrece igualdad de oportunidades.
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