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SOLICITUD DEL PACIENTE PARA DIVULGACIN (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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SOLICITUD DEL PACIENTE PARA DIVULGACIÓN
Por la presente autorizo para divulgar la siguiente información de mi registro de salud
Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:
Dirección: Teléfono:
Numero de historia clinica:
Fechas de tratamiento solicitadas:
Información solicitada:
□
Resumen (subconjunto
de registros)
□
Resumen de alta
□
Informe Operativo
□
Radiología (rayos X,
resonancia magnética, etc.)
□
CD cardíaco
□
Registro de
emergencia
□
Prueba de
laboratorio
□
Consultas
□
Prueba cardiaca
□
Informe de autopsia
□
Informe de patología
□
Endoscopia / Colonoscopia
□
Registro completo
□
Otro (por favor especifique)
Entiendo que esto puede incluir
información confidencial
relacionada con:
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS) o
infección por el virus de inmunodeficiencia humana
(HIV)
Servicios de salud conductual / atención psiquiátrica
Tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol
y / o sustancias
Esta información se divulgará a
:
Por favor envíe por el siguiente método:
□
Copia impresa a 75 centavos por página
□
CD @ $6.5
□
Descarga electrónica @ $6.50
□
Email para @ $6.50
(imprimir muy claramente)
Tenga en cuenta que el correo electrónico no es un método seguro de transmisión de su información de salud.
Stony Brook Medicine no es responsable de la privacidad de la información enviada por correo electrónico a su
solicitud.
Firmado:
(Paciente)
Fecha:
Fecha:
Agente de atención médica: solo si el paciente no tiene capacidad para firmar por sí mismo
Cualquier divulgación de registros de pacientes con trastornos por uso de sustancias se rige por la ley federal (ver 42 CFR Parte 2), y todas
las divulgaciones de dichos registros deberán ir acompañadas de la siguiente declaración escrita:
Esta información se le ha revelado de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales
prohíben que usted divulgue más esta información a menos que el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o la
autorización 42 CFR Parte 2 lo permitan expresamente.
Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales
restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente con trastorno por uso de sustancias.
MR2N585 (2/19)
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