DIRECCIÓN GENERAL
DE LA POLICÍA
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE
LOGÍSTICA E INNOVACIÓN
DIVISIÓN DE DOCUMENTACIÓN
MINISTERIO
DEL INTERIOR
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE LOGÍSTICA E INNOVACIÓN
DIVISIÓN DE DOCUMENTACIÓN
ÁREA DE TRATAMIENTO DOCUMENTAL Y ARCHIVO
C./ Julián González Segador, s/n 28043 MADRID
SOLICITUD DE SUPRESION DE ANTECEDENTES POLICIALES DE LA DIRECCIÓN
GENERAL DE LA POLICÍA,
que figuran en el fichero “PERPOL”, artículo 23 de la Ley Orgánica 7/2021, de 26 de mayo, de protección de datos
personales tratados para fines de prevención, detección, investigación y enjuiciamiento de infracciones penales y de
ejecución de sanciones penales.
1. DATOS DEL SOLICITANTE
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Nombre del Padre
Nombre de la Madre
Lugar de nacimiento
Provincia de nacimiento
País de nacimiento
Teléfono de contacto:
Tipo de documento identificativo
DNI TIE Pasaporte
Número de documento identificativo
Si desea prestar consentimiento para verificar los datos de identidad (RD 522/2006, de 28 de abril y Orden
PRE/3949/2006, de 26 de diciembre), marque esta casilla:
Si desea prestar consentimiento para solicitar certificado de antecedentes al Registro Central de Penados y Rebeldes
(Ley 39/2015, art.28.2), marque esta casilla:
2. MEDIOS DE NOTIFICACIÓN O COMUNICACION
Tipo de vía
Nombre de la Vía
Esc
Piso
Puerta
Código Postal
Municipio
Provincia
3. ANTECEDENTES POLICIALES QUE SOLICITA CANCELAR
4. DOCUMENTACIÓN APORTADA
5. FECHA Y FIRMA
Antes de firmar la solicitud, debe leer la información básica sobre protección de datos que se presenta en el reverso
Lugar y fecha
Firma
IMPRIMIR
BORRAR
2
MINISTERIO
DEL INTERIOR
DIRECCIÓN GENERAL
DE LA POLICÍA
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
1. Responsable del tratamiento de sus datos
- Responsable: Dirección General de la Policía, Subdirección General de Logística e Innovación,
División de Documentación. Domicilio social: C./ Julián González Segador, s/n, 28043 Madrid.
- Delegado de Protección de Datos: policianacional.dpd@policia.es
2. ¿Con qué fines se tratarán sus datos personales? Gestionar la tramitación de los
expedientes administrativos de las solicitudes de acceso y cancelación de antecedentes policiales.
3. ¿Cuál es la legitimación en la que se basa la licitud del tratamiento? Reglamento
(UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016, 6.1. e) el tratamiento es
necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes
públicos conferidos al responsable del tratamiento, Ley Orgánica 2/1986, de 13 de marzo, de Fuerzas y
Cuerpos de Seguridad, Orden INT/28/2013, de 18 de enero, por la que se desarrolla la estructura
orgánica y funciones de los Servicios Centrales y Periféricos de la Dirección General de la Policía
4. ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos? Puede ejercitar, si lo desea, los
derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de
sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a
no ser objeto de una decisión individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la
elaboración de perfiles.
5. ¿Cómo ejercer sus derechos? Según la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas, el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento
Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016, y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, puede ejercitar sus derechos a
través de Registro Electrónico o Presencial.
6. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de
perfiles, con efectos jurídicos o relevantes: No se realiza
7. ¿Durante cuánto tiempo se conservan sus datos personales? Los datos personales
proporcionados se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se
recabaron y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y
del tratamiento de los datos. Será de aplicación lo dispuesto en la normativa de archivos y
documentación.
8. ¿A qdestinatarios se comunicarán sus datos? Los datos recabados no serán objeto de
cesión a terceros salvo en caso de ser necesario para el cumplimiento de obligaciones legalmente
establecidas.
9. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento: Tiene derecho a
retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado
en el consentimiento previo a su retirada, cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento o
consentimiento explícito para datos especiales.
10. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control: Tiene derecho a
presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, si no está conforme con el
tratamiento que se hace de sus datos personales a través de la dirección electrónica
http://www.agpd.es
11. Categoría de datos objeto de tratamiento: Nombre y apellidos del solicitante.
12. Fuente de la que proceden los datos: Interesado y terceros.
3
MINISTERIO
DEL INTERIOR
DIRECCIÓN GENERAL
DE LA POLICÍA
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO
CUMPLIMENTAR A MAQUINA O CON LETRAS MAYUSCULAS, SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del solicitante.
Tipo de documento identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad,
Tarjeta de Identificación de Extranjero o Pasaporte.
Número del documento identificativo: Se reflejará el número del documento
identificativo.
Si no ha prestado consentimiento para verificar los datos de identidad, fotocopia del
Documento Nacional de Identidad, Pasaporte o Tarjeta de Identidad de Extranjero, en vigor.
Si no ha prestado consentimiento para solicitar certificado de antecedentes al Registro
Central de Penados y Rebeldes, aportar certificado de antecedentes penales del Registro
Central de Penados y Rebeldes (específico para suprimir antecedentes policiales).
2. MEDIOS DE NOTIFICACION O COMUNICACIÓN
Si opta por relacionarse por medios electrónicos, recibirá un aviso al correo electrónico
facilitado, informándole de la puesta a su disposición mediante comparecencia electrónica.
3. ANTECEDENTES POLICIALES QUE SOLICITA CANCEALR.
Deberá indicar a qué datos se refiere, aportando la documentación que lo justifique.
4. DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD ·
INFRACCIONES PENALES: Certificaciones judiciales o copias compulsadas de las
mismas, que acrediten la firmeza de las resoluciones y finalización de los
procedimientos respecto al antecedente o antecedentes que se desean cancelar,
donde figure el nombre y apellidos del interesado, motivo por el que se siguió la causa
y/o número de atestado policial de que dimana el procedimiento o fecha de comisión
del acto delictivo.
SANCIONES ADMINISTRATIVAS: Certificaciones administrativas o copias compulsadas
de las mismas, que acrediten el pago efectivo de la multa o estar exento de
responsabilidad por los hechos que motivaron los antecedentes.
Caso de actuar a través de representante legal, habrá de aportarse fotocopia del DNI
del representante y documento acreditativo auténtico de representación específico
para el ejercicio del derecho de cancelación.
5. FECHA Y FIRMA.
La solicitud debeser suscrita por el interesado (o su representante), indicando el lugar y
fecha en que se presenta.