INSTRUCCIONES: Formulario CMS L564/R297 (08/20)
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Formulario Aprobado
OMB No. 0938-0787
INSTRUCCIONES PASO A PASO PARA ESTE FORMULARIO
SECCIÓN A:
La persona que solicita Medicare completa toda la
Sección A.
1. Nombre del empleador: Escriba el nombre de su
empleador.
2. Fecha: Escriba la fecha en que usted está llenando el
formulario de Solicitud de de Información sobre el
Empleo.
3. Dirección del empleador: Escriba la dirección de su
empleador.
4. Nombre del solicitante: Escriba su nombre aquí.
5. Número de Seguro Social del solicitante: Escriba su
número de Seguro Social aquí.
6. Nombre del empleado: Si usted recibe cobertura del
plan de salud de grupo basado en su empleo, escriba su
nombre aquí. Si usted recibe cobertura del plan de salud
grupal a través de otra persona, como un cónyuge o
miembro de la familia, escriba su nombre.
7. Número de Seguro Social del empleado: Si usted recibe
cobertura del plan de salud grupal en base a su empleo,
escriba su número de Seguro Social aquí. Si usted recibe
cobertura del plan de salud grupal a través de otra
persona, como un cónyuge o miembro de la familia,
escriba su número de Seguro Social.
Una vez que complete la Sección A: Una vez que la sección A
se ha completado, entregue este formulario a su empleador
para que complete la Sección B. Una vez que la Sección B ha
sido completada por su empleador, regrese este formulario
junto con la Parte B de la solicitud a su oficina local del
Seguro Social.
SECCIÓN B:
El empleador completa toda la Sección B.
Si usted es un empleador sin un acuerdo de banco de
horas, complete la sección llamada “Para Planes de
Salud Grupales del Empleador ÚNICAMENTE”
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto bajo un plan de
salud grupal del empleador?
Por favor marque sí o no, si el solicitante estaba cubierto
por su plan de salud de grupo ofrecido por su compañía.
El solicitante podrá ser el empleado u otra persona
relacionada con el empleado, como un cónyuge o
miembro de la familia con discapacidades. Si su empresa
no ofrece un plan de salud de grupo, por favor marque
No. Un plan de salud de grupo es un plan de uno o más
empleadores para proporcionar beneficios de salud o de
atención médica (de forma directa o de otra manera), a
los empleados actuales o anteriores, al empleador, o sus
familias.
2. Si sí, dé la fecha en que comenzó la cobertura.
Escriba el mes y año de la fecha en que la cobertura del
solicitante comenzó en su plan de salud grupal.
3. ¿Ha terminado la cobertura?
Marque sí o no, si la cobertura del plan de salud de grupo
para el solicitante ha terminado.
4. En caso afirmativo, indique la fecha en que la cobertura
terminó.
Escriba el mes y año en que la cobertura del plan de salud
grupal terminó para el solicitante.
5. ¿Cuándo trabajó el empleado en su empresa?
Escriba las fechas de inicio y finalización del trabajo
para el empleado en el que el solicitante se relaciona.
Puede ser el solicitante u otra persona relacionada con el
empleado, como un cónyuge o miembro de la familia con
discapacidad.
Escriba el mes y año de inicio del empleo en la casilla
“Desde.”
Escriba el mes y el año en que terminó el empleo en el
campo “Hasta.”
Si el empleado todavía trabaja, escriba el mes y año de la
fecha actual.
El empleo actual tiene un estatus de empleo activo. No es
por discapacidad o jubilación.
6. Si usted está en un plan de salud grupal grande y el
solicitante está discapacitado, indique el período de
tiempo (todos los meses) en que su plan de salud grupal
fue el pagador primario.
Escriba las fechas de inicio y terminación en las cuales su
plan de salud de grupo fue el pagador primario para el
solicitante.
Si usted es un empleador con un arreglo de banco de
horas, complete la sección “Para Arreglos de Banco de
Horas ÚNICAMENTE”
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto por un arreglo de
banco de horas?
Por favor marque sí o no, si el solicitante estaba cubierto
por un acuerdo de banco de horas. Si marca no, por
favor llene también la sección llamada “Planes de Salud
Grupales del Empleador ÚNICAMENTE.”
2. En caso afirmativo, ¿tiene el solicitante horas restantes
en la reserva?
Por favor, indique si el solicitante tiene actualmente
cobertura de salud en base a las horas restantes en la
cuenta de banco de horas del empleado.
3. ¿Cuándo las horas de reserva terminaron o se utilizarán?
Por favor escriba el mes y el año en que las horas
restantes en la cuenta de banco de horas del empleado
expiraron o expirarán.
Todos los empleadores deben completar la parte
inferior de la sección B.
• Firma del funcionario de la empresa: Un representante
oficial de la empresa tiene que firmar este documento.
Por favor, no imprimir.
• Fecha de la firma: Escriba la fecha en que firma el
formulario en este campo.
• Puesto del Funcionario de la Empresa: Imprima el puesto
del funcionario de la empresa que firmó el formulario en
este campo.
• Número de teléfono: Escriba el número de teléfono del
funcionario de la empresa que firmó el formulario en
este campo. Si tiene dudas respecto de la información en
este formulario, un representante del Seguro Social se
comunicará con usted.
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
