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SOLICITUD DE DETERMINACIÓN DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS
RECETADOS DE MEDICARE
Puede enviarnos este formulario por correo o por fax:
Dirección:
Johns Hopkins Advantage MD
c/o CVS Caremark Part D Services
Coverage Determination and Appeals Department
P.O. Box 52000 MC109
Phoenix, AZ 85072-2000
Número de fax
1-855-633-7673
Puede solicitar una apelación acelerada telefónicamente al número 1-877-293-5325 (opción
2), TTY: 711, del 1 de octubre al 31 de marzo, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., y del 1
de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.o a través de nuestro sitio
Web en www.hopkinsmedicare.com.
Quién puede presentar una solicitud: Su proveedor puede solicitar una determinación de
cobertura de parte de usted. Si desea que otra persona (tal como un familiar o un amigo)
presentar una solicitud en nombre, esa persona debe ser su representante. Comuníquese con
nosotros para saber cómo designar a un representante.
Información del miembro
Nombre del miembro
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Fecha de nacimiento
_____________
Dirección del miembro
________________________________________________________
Ciudad
_________________________
Estado
__________
Código postal
______________
Teléfono
___________________________
No. de ID de miembro
_____________________
Llene la siguiente sección SÓLO si la persona que presenta esta solicitud no es el
beneficiario profesional:
Nombre del solicitante
______________________________________________________
Relación con el miembro
____________________________________________________
Dirección
________________________________________________________________
Ciudad
_______________________________
Estado
________
Código postal
___________
Teléfono
______________________________
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Documentación de representación para solicitudes hechas por una persona distinta al
miembro o al médico del miembro:
Adjunte la documentación que muestra la autoridad de representar al miembro (un
Formulario de Autorización de Representación CMS-1696 completo o un equivalente
escrito).Para más información sobre la designación de un representante, llame a su plan
o al 1-800-Medicare, (1-800-633-4227), TTY: 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7
días de la semana.
Nombre del medicamento recetado que solicita (si se conoce, incluya la potencia y
cantidad al mes solicitada):
Tipo de solicitud de determinación de cobertura
Necesito un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos del plan
(excepción al formulario).*
He estado usando un medicamento que estaba previamente incluido en la lista de
medicamentos cubiertos del plan, pero que será eliminado o fue eliminado de esta lista
durante el año del plan (excepción al formulario).*
Solicito autorización previa para el medicamento que mi médico me ha recetado.*
Solicito una excepción al requisito de que pruebe otro medicamento antes de recibir el
medicamento recetado por mi médico (excepción al formulario).*
Solicito una excepción al límite del plan sobre el número de pastillas (límite de cantidad)
que puedo recibir para poder recibir el número de pastillas recetadas por mi médico
(excepción al formulario).*
Mi plan de medicamentos cobra un copago más alto por el medicamento que mi médico
me recetó que otro medicamento que trata mi condición, y quiero pagar el copago más
bajo (excepción de nivel).*
He estado usando un medicamento que estaba incluido previamente en un nivel de
copago más bajo, pero que está siendo desplazado o que fue desplazado a un nivel de
copago superior (excepción de nivel).*
Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto por un medicamento de lo que
debió cobrar.
Quiero ser reembolsado por un medicamento recetado cubierto que pagué de mi bolsillo.
*NOTA: Si está pidiendo una excepción al formulario o de nivel, su médico DEBE
proporcionar una declaración que apoye su solicitud. Las solicitudes sujetas a
autorización previa (o a cualquier otro requisito de manejo de uso), pueden requerir
información de soporte. Su médico puede usar la “Información de soporte para una
Solicitud de excepción o autorización previa” para apoyar su solicitud.
Información adicional que deberíamos tomar en cuenta (adjunte cualquier documento de
soporte):
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Nota importante: Decisiones sin demora
Si usted o su profesional de salud creen que esperar 72 horas por una decisión estándar
podría poner en serio peligro su vida, su salud o su capacidad de recobrar su máxima
habilidad, puede solicitar una decisión sin demora (rápida). Si su profesional de salud indica
que el esperar 72 horas podría poner en serio peligro su salud, automáticamente le daremos
una decisión dentro de las siguientes 24 horas. Si no recibe el apoyo de su profesional de
salud para una solicitud sin demora, decidiremos si su condición de salud requiere de una
decisión rápida. Usted no puede solicitar una determinación de cobertura rápida si nos pide
que le paguemos por un medicamento que ya recibió.
MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN DENTRO DE LAS
SIGUIENTES 24 HORAS (si tiene una declaración de soporte de su profesional de
salud, adjúntela a esta solicitud).
Firma:
Fecha:
Información de soporte para una solicitud de excepción o autorización previa
Las solicitudes de FORMULARIO y de EXCEPCIÓN NIVELS no pueden procesarse sin la
declaración de soporte del médico. Las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA podrían
requerir información de soporte.
SOLICITUDES PARA REVISIÓN SIN DEMORA: Marcando esta casilla y firmando
abajo, certifico que el aplicar el tiempo de revisión estándar de 72 horas podría
poner en serio peligro la vida o la salud del miembro, o la capacidad del de recobrar
sus funciones al máximo.
Información del médico
Nombre
___________________________________________________________________
Dirección
__________________________________________________________________
Ciudad
________________________________
Estado
_________
Código postal
________
Teléfono del consultorio
________________________________
Fax
_________________
Firma del médico
_____________________________________
Fecha
___________________
click to sign
signature
click to edit
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Diagnóstico e información médica
Medicamento: Potencia y vía de
administración:
Frecuencia:
Fecha de inicio:
NUEVO COMIENZO
Duración esperada de la
terapia:
Cantidad por 30 dias:
Estatura/Peso: Alergias a medicamentos:
DIAGNÓSTICO Indique todos los diagnósticos tratados con el
medicamento solicitado y códigos ICD-10 correspondientes.
(si la condición tratada con el medicamento recetado es un síntoma, por ej.,
anorexia, pérdida de peso, falta de aliento, dolor de pecho, náusea, etc.,
indique el diagnóstico que causa los síntomas, si se sabe)
Código ICD-10
Otros DIAGNÓSTICOS RELEVANTES: Código ICD-10
HISTORIAL DE MEDICAMENTOS: (para el tratamiento de las condiciones que requieren el
medicamento solicitado)
MEDICAMENTOS
PROBADOS
(si el límite de cantidad es un
problema, indique la dosis
por unidad/dosis diaria total
probada)
FECHAS de prueba
de los
medicamentos
RESULTADOS de pruebas
anteriores de medicamentos:
FRACASO vs INTOLERANCIA
(explique)
¿Cuál es el régimen actual de medicamentos del miembro para la condición para la que
requiere el medicamento solicitado?
SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO
¿Hay CONTRAINDICACIONES ANOTADAS DE LA FDA para el medicamento solicitado?
No
¿Existe la preocupación de INTERACCIÓN DE MEDICAMENTOS con la adición del
medicamento solicitado en el régimen de medicamentos actual del miembro?
No
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Si la respuesta a cualquiera de las preguntas arriba indicadas es sí, 1) explique, 2) discuta los
beneficios y los posibles riesgos a pesar de la preocupación indicada, y 3) plan de control
para asegurar la seguridad
MANEJO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS ANCIANOS
Si el miembro es mayor de 65 años, ¿siente que los beneficios del tratamiento con el
medicamento solicitado son superiores a los riesgos potenciales en este paciente anciano?
No
OPIOIDES - (complete las siguientes preguntas si el medicamento solicitado es un
opioide)
¿Cuál es la dosis diaria acumulada equivalente de morfina (MED)?
mg/día
¿Sabe usted de otros médicos que recetan opioides para este miembro? No
De ser así, explique.
¿Es la dosis diaria MED indicada necesaria? No
¿Una dosis MED diaria más baja sería insuficiente para controlar el dolor del miembro?
No
EXPLICACIÓN DE LA SOLICITUD
Medicamentos alternos o probados anteriormente, pero con un resultado adversos;
por ej., toxicidad, alergia o fracaso terapéutico [Especifique abajo si no se ha notado
ya en el HISTORIAL DE MEDICAMENTOS anteriormente en el formulario: (1)
Medicamentos probados y resultados de las pruebas de medicamentos (2) si el resultado
es adverso, indique los medicamentos y los efectos de cada uno; (3) si hay un fracaso
terapéutico, indique la dosis máxima y duración de la terapia para los medicamentos
probados, (4) si hay contraindicaciones, indique la razón específica por la que el
medicamento preferente u otro medicamento en el formulario es contraindicado]
El paciente está estable con el medicamento actual; alto riesgo de resultados
clínicos adversos significativos con el cambio de medicamento Se requiere de una
explicación específica de cualquier resultado clínico adverso significativo esperado, por ej.,
la condición ha sido difícil de controlar (muchos medicamentos probados para controlar la
condición), el paciente tuvo un resultado adverso significativo cuando la condición no fue
controlada anteriormente (por ej., hospitalización o visitas agudas médicas frecuentes,
infarto, embolia, caídas, limitación significativa de la condición funcional, dolor y
sufrimiento indebidos), etc.
Necesidad médica para una dosis diferente y/o dosis mayor [Especifique abajo: (1)
Dosificación y/o dosis probada y resultados de las pruebas de medicamentos; (2) explique
la razón médica (3) incluya por qué no es una opción usar dosis menos frecuentes con
una mayor potencia, en caso de que exista una mayor potencia]
Solicitud de excepción de nivel de formulario [Especifique abajo si no se indica en el
HISTORIAL DE MEDICAMENTOS más atrás en el formulario: (1) medicamentos del
formulario o preferentes probados y resultados de las pruebas de medicamentos; (2) si el
resultado es adverso, indique los medicamentos y los efectos adversos de cada uno, (3) si
hay un fracaso terapéutico/medicamento no es tan eficaz como el solicitado, indique la
dosis máxima y duración de terapia para los medicamentos probados, (4) si hay
contraindicaciones, indique la razón específica por la que el medicamento preferente u
otro medicamento en el formulario es contraindicado]
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Otra (explique abajo)
Explicación requerida:
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