Y0124_DeterminationFormPPO0920_C
Si la respuesta a cualquiera de las preguntas arriba indicadas es sí, 1) explique, 2) discuta los
beneficios y los posibles riesgos a pesar de la preocupación indicada, y 3) plan de control
para asegurar la seguridad
MANEJO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS ANCIANOS
Si el miembro es mayor de 65 años, ¿siente que los beneficios del tratamiento con el
medicamento solicitado son superiores a los riesgos potenciales en este paciente anciano?
☐ Sí ☐ No
OPIOIDES - (complete las siguientes preguntas si el medicamento solicitado es un
opioide)
¿Cuál es la dosis diaria acumulada equivalente de morfina (MED)?
mg/día
¿Sabe usted de otros médicos que recetan opioides para este miembro? ☐ Sí ☐ No
De ser así, explique.
¿Es la dosis diaria MED indicada necesaria? ☐ Sí ☐ No
¿Una dosis MED diaria más baja sería insuficiente para controlar el dolor del miembro?
☐ Sí ☐ No
EXPLICACIÓN DE LA SOLICITUD
Medicamentos alternos o probados anteriormente, pero con un resultado adversos;
por ej., toxicidad, alergia o fracaso terapéutico [Especifique abajo si no se ha notado
ya en el HISTORIAL DE MEDICAMENTOS anteriormente en el formulario: (1)
Medicamentos probados y resultados de las pruebas de medicamentos (2) si el resultado
es adverso, indique los medicamentos y los efectos de cada uno; (3) si hay un fracaso
terapéutico, indique la dosis máxima y duración de la terapia para los medicamentos
probados, (4) si hay contraindicaciones, indique la razón específica por la que el
medicamento preferente u otro medicamento en el formulario es contraindicado]
El paciente está estable con el medicamento actual; alto riesgo de resultados
clínicos adversos significativos con el cambio de medicamento Se requiere de una
explicación específica de cualquier resultado clínico adverso significativo esperado, por ej.,
la condición ha sido difícil de controlar (muchos medicamentos probados para controlar la
condición), el paciente tuvo un resultado adverso significativo cuando la condición no fue
controlada anteriormente (por ej., hospitalización o visitas agudas médicas frecuentes,
infarto, embolia, caídas, limitación significativa de la condición funcional, dolor y
sufrimiento indebidos), etc.
Necesidad médica para una dosis diferente y/o dosis mayor [Especifique abajo: (1)
Dosificación y/o dosis probada y resultados de las pruebas de medicamentos; (2) explique
la razón médica (3) incluya por qué no es una opción usar dosis menos frecuentes con
una mayor potencia, en caso de que exista una mayor potencia]
Solicitud de excepción de nivel de formulario [Especifique abajo si no se indica en el
HISTORIAL DE MEDICAMENTOS más atrás en el formulario: (1) medicamentos del
formulario o preferentes probados y resultados de las pruebas de medicamentos; (2) si el
resultado es adverso, indique los medicamentos y los efectos adversos de cada uno, (3) si
hay un fracaso terapéutico/medicamento no es tan eficaz como el solicitado, indique la
dosis máxima y duración de terapia para los medicamentos probados, (4) si hay
contraindicaciones, indique la razón específica por la que el medicamento preferente u
otro medicamento en el formulario es contraindicado]
