Fillable SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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Rev 4/1/13
31 Research Way
East Setauket, NY 11733-9113
631-444-4331
SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA
Usted puede reunir los requisitos para recibir ayuda financiera. Complete esta solicitud y envíela
por correo o tráigala a la Oficina de Administración de Stony Brook Medicine con la
documentación solicitada. Le informaremos nuestra decisión en un plazo de 30 días a partir de
la recepción de la solicitud completa. Gracias.
Nombre del solicitante: ___________________________ Fecha de nacimiento: _____________
Dirección del solicitante: _________________________________________________________
Ciudad, estado y código postal: ____________________________________________________
Nombres y fechas de nacimiento de los familiares que presentan la solicitud:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
N
o
. de teléfono particular: __________________ N
o
. de teléfono celular: __________________
Información del seguro (si se encuentra disponible)
Nombre de la compañía de seguros: ________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
N
o
. de identificación y copia de la tarjeta: ____________________________________________
Por la presente solicito a Stony Brook Medicine, State University of New York at Stony Brook, que me
considere para el Programa de Asistencia Financiera.
Certifico que la información que contiene esta solicitud es verdadera y correcta y que la documentación
presentada para apoyar esta solicitud, en lo que respecta a ingresos y cantidad de dependientes, es
verdadera y correcta.
Firma del Paciente o la Parte responsable ________________________________ Fecha _____________
***Marque el casillero [ ] si le interesaría recibir información acerca de lo siguiente:
[ ] Child Health Plus
[ ] Healthfirst
[ ] Family Health Plus
Rev 4/1/13
Estimado paciente:
Le informamos que para procesar su solicitud de asistencia financiera, necesitamos los siguientes
documentos. (RETENDREMOS LOS DOCUMENTOS PARA NUESTROS ARCHIVOS. SOLO ENVÍE
COPIAS Y ASEGÚRESE DE QUE ESTÉN FIRMADAS).
• Su declaración de impuestos sobre la renta Federal más reciente (opcional).
• Formulario(s) W2 actual(es).
• Formulario 1099 o declaración de Desempleo actual, si corresponde .
• Carta de beneficios de Seguro Social, si corresponde.
• Pensión, si corresponde.
• Indemnización laboral, si corresponde.
• Manutención de hijos, si corresponde.
• Copias de tres comprobantes de pago consecutivos o carta del empleador en la que se
declaren el salario y la antigüedad en el empleo, en caso de que el solicitante esté
trabajando actualmente.
• Carta de apoyo en la que muestre el valor monetario de la persona que afirma
proporcionar tal apoyo.
• Lista de dependientes.
Atentamente,
Representante de Asistencia
Financiera (631) 444-4331
ENVÍE SU SOLICITUD A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE. UNA VEZ QUE LA
RECIBAMOS, RECIBIRÁ UNA RESPUESTA POR ESCRITO EN APROXIMADAMENTE 30
DÍAS HÁBILES.
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