MINISTERIO
DEL INTERIOR
DIRECCIÓN GENERAL DE LA POLICÍA
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE
LOGÍSTICA E INOVACIÓN
DIVISIÓN DE DOCUMENTACIÓN
SOLICITUD DE ACCESO A LOS ANTECEDENTES POLICIALES DE
LA DIRECCIÓN GENERAL DE LA POLICÍA
1. DATOS DEL SOLICITANTE
Primer Apellido Segundo Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento Nombre del Padre Nombre de la Madre
Lugar de nacimiento Provincia de nacimiento País de nacimiento
Tipo de documento identificativo
DNI Tarjeta de extranjero Pasaporte
Número de documento identificativo
Consentimiento para verificar los datos de identidad (RD 522/2006, de 28 de abril y Orden PRE/3949/2006, de 26 de diciembre):
SI NO
2. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Calle, Plaza, Avda. Nombre de la vía pública Número Esc. Piso Puerta
Código postal Municipio Provincia
Teléfono de contacto Correo electrónico
3. SOLICITUD
SOLICITA:
Ejercer el derecho de acceso a sus datos personales que figuren en el fichero
para la gestión de antecedentes de las personas de interés policial (PERPOL), de
conformidad con lo previsto en el artículo 15 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en los artículos 27 y 28
del Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se desarrolla la
citada Ley Orgánica.
4. FECHA Y FIRMA
Lugar y fecha Firma
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE LOGÍSTICA E INNOVACIÓN
DIVISIÓN DE DOCUMENTACIÓN
ÁREA DE TRATAMIENTO DOCUMENTAL Y ARCHIVO C./ Julián González
Segador, s/n
28043 MADRID
IMPRIMIR
LIMPIAR
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
1.1. Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del
solicitante.
1.2. Tipo de documento identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de
Identidad, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
1.3. Número del documento identificativo: Se reflejará el número del documento
identificativo. Si se trata de Tarjeta de Extranjero, se anotará el mero de
Identificación de Extranjero (N.I.E.)
2. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
2.1. Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle,
plaza, camino, pasaje, etc.)
2.2. Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin
abreviaturas.
2.3. Municipio: Se consignará la denominación del municipio y, de ser otra entidad
inferior al mismo, se indicará su denominación (concejo, pedanía, aldea, barrio,
parroquia, caserío, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificación. Las
denominaciones se escribirán completas y sin abreviaturas.
3. DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD
Si no se ha prestado consentimiento para verificar los datos de identidad,
fotocopia del Documento Nacional de Identidad, Pasaporte o Tarjeta de
Extranjero.
Para los extranjeros que carezcan de NIE, fotocopia del Pasaporte en vigor.
Caso de actuar a través de representante legal, habde aportarse fotocopia del
DNI del representante y documento acreditativo auténtico de representación
específico para el ejercicio del derecho de acceso.
4. FECHA Y FIRMA. La solicitud deberá ser suscrita por el interesado, indicando el
lugar y fecha en que se presenta.