13. Solamente para CalWORKs:
Desde la última vez que reportó, ¿a alguien de su hogar le ha sucedido alguno
de lo mencionado a continuación?
■
Sí
■
No
(Si la respuesta es “Sí”, marque a continuación y adjunte pruebas):
■
Cambio en la familia (¿Se casó, se divorció, se separó, formó parte de una relación doméstica registrada en California (Registered
Domestic Partnership - RDP), formó parte de una relación doméstica no de California (Domestic Partnership - DP), terminó una DP
o RDP, se embarazó, o ya no está embarazada?)
■
Trabajo/Empleo (¿Empezó, dejó, renunció a un trabajo; empezó un negocio o se puso en huelga?)
■
Incapacidad/discapacidad (¿Se incapacitó/discapacitó o se recuperó de una incapacidad/discapacidad o de una enfermedad seria?)
■
Inmigración (¿Hubo un cambio en su ciudadanía o situación migratoria, o recibió de la Oficina de Servicios de Ciudadanía e
Inmigración de los Estados Unidos [USCIS, conocida antes como INS] una tarjeta nueva, formulario o carta?)
■
Seguro (¿Empezó, descontinuó, o cambió los beneficios de seguro de salud, seguro dental, o seguro de vida, incluyendo
MEDICARE [seguro médico federal]?)
■
Custodia (¿Algún cambio en la cantidad de tiempo que cuida/tiene custodia de sus niños?)
■
Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services) (¿Empezó o dejó de recibir servicios?)
■
Asistencia a la escuela
Para estudiantes que tienen 18 años de edad o más - ¿Empezó o dejó de asistir a la escuela/colegio universitario? (Es posible que
usted pueda reclamar el costo de los libros, el transporte a la escuela, etc.)
■
Alguien pagó todo el costo de mi vivienda, comida, ropa, o servicios públicos municipales. (Por favor explique)
__________________________
■
Otro
QUIÉN TIENE QUE
FIRMAR ABAJO:
Fuente de ingresos
Pago de sólo una vez o pago mensual
¿Cuánto?
Nombre
CERTIFICACIÓN - ADVERTENCIA EN RELACIÓN AL FRAUDE
FIRMA O MARCA
FIRMA DEL TESTIGO A LA MARCA, FIRMA DEL INTÉRPRETE O DE OTRA
PERSONA QUE COMPLETE EL FORMULARIO
FECHA QUE SE FIRMÓ
TELÉFONO DEL HOGAR
( )
TELÉFONO PARA MENSAJES/CELULAR
( )
FECHA QUE SE FIRMÓ
FECHA QUE SE FIRMÓ
FIRMA DE LA ESPOSA(O), PAREJA DOMÉSTICA REGISTRADA, O DEL OTRO
PADRE DE LOS NIÑOS QUE RECIBEN ASISTENCIA MONETARIA
☛
☛
☛
USTED TIENE QUE FIRMAR Y PONER LA FECHA EN ESTE REPORTE DESPUÉS DEL ÚLTIMO DÍA DEL MES DEL REPORTE O SE CONSIDERARÁ INCOMPLETO.
Declaro bajo pena de perjurio, de acuerdo a las leyes de los Estados Unidos y del Estado de California, que la información que contiene este reporte es verdadera y
correcta y que está completa.
ENTIENDO QUE: Si a propósito no reporto toda la información o si proporciono información incorrecta acerca de mis ingresos, bienes o propiedades, o la situación de
la familia, para recibir o continuar recibiendo asistencia o beneficios, se me puede enjuiciar legalmente. Además, si como resultado de esto, se pagan injustificadamente
más de $950 en asistencia monetaria y/o beneficios de CalFresh, es posible que se me hagan cargos de cometer un delito mayor (felony). He recibido una copia de las
“Instrucciones y sanciones” para el SAR 7 “Reporte sobre la situación en relación a la elegibilidad” para la asistencia monetaria y los beneficios de CalFresh.
SAR 7 (SP) (12/14) ELIGIBILITY STATUS REPORT - FOR CASH AID AND CALFRESH - REQUIRED FORM - SUBSTITUTES PERMITTED
9. ¿Alguien recibió ingresos de un empleo en el mes del reporte?
■
Sí
■
No (Si la respuesta es “Sí”, complete la sección a
continuación y adjunte pruebas.) El mes del reporte está anotado en la parte de arriba de la primera página. Anote el trabajo para cada
persona que trabaje. Si necesita más espacio, adjunte una hoja por separado. Ejemplos incluyen cuidado de niños (babysitting), salario,
empleo por cuenta propia, pago mientras estaba enfermo, propinas, etc. Si perdió su trabajo, adjunte pruebas.
Trabajo #1
Trabajo #2 Trabajo #3
Nombre de la persona que recibió ingresos:
Fuente de los ingresos/Nombre del empleador:
Con qué frecuencia le pagaron:
Cantidad bruta de ingresos que
recibieron en el mes del reporte:
Horas trabajadas por mes:
Trabajo por cuenta propia, marque aquí
■
Trabajo por cuenta propia, marque aquí
■
Trabajo por cuenta propia, marque aquí
■
■
Por semana
■
Cada 2 semanas
■
Otro
■
Por mes
■
2 veces al mes
■
Por semana
■
Cada 2 semanas
■
Otro
■
Por mes
■
2 veces al mes
■
Por semana
■
Cada 2 semanas
■
Otro
■
Por mes
■
2 veces al mes
10. En los próximos seis meses, ¿habrá algún cambio en su trabajo o ingresos anotados en la pregunta #9?
■
Sí
■
No (Si la respuesta es “Sí”, explique aquí y adjunte pruebas.) Ejemplos: Suspender, empezar, aumentar o reducir
ingresos; cambios en horas; renunciar a un trabajo o irse a huelga; cambios en la frecuencia de su pago.
$
$$
11. ¿Alguien recibió dinero de alguna otra fuente en el mes del reporte?
■
Sí
■
No
(Si la respuesta es “Sí”, complete la sección a
continuación y adjunte pruebas.) El mes del reporte está anotado en la parte de arriba de la primera página. Ejemplos incluyen: Seguro
Social, compensación por desempleo, beneficios para veteranos, Seguro del Estado contra Incapacidad (SDI), manutención de hijos/esposa(o),
compensación por lesiones de trabajo, préstamos/regalos, vivienda ganada/no ganada, servicios públicos y municipales, comida, etc. Si ya no
recibe dinero de una fuente que anteriormente reportó, adjunte pruebas.
$
$
$
12. En los próximos seis meses, ¿habrá algún cambio en el dinero que recibe de alguna otra fuente (incluyendo dinero anotado
en la Pregunta #11)?
■
Sí
■
No Si la respuesta es “Sí”, explique aquí y adjunte pruebas: Ejemplos de cambios: aumento o
reducción en ingresos o beneficios o si empezará o dejará de recibir ingresos o beneficios.
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Para asistencia monetaria: Usted y su esposa(o) que recibe asistencia, pareja doméstica registrada y el otro padre/madre (de los niños que reciben asistencia monetaria) si vive en el hogar.
Para CalFresh: El jefe del hogar de CalFresh, un miembro responsable del hogar, o el representante autorizado del hogar.
FECHA(S) EN QUE SE RECIBIÓ: FECHA(S) EN QUE SE RECIBIÓ: FECHA(S) EN QUE SE RECIBIÓ:
Al firmar este formulario:
• Entiendo y certifico, bajo pena de perjurio, que todas mis respuestas en este reporte son correctas y completas según mi leal saber y entender.
• Entiendo que las sanciones por fraude son de la siguiente manera: Es posible que me envíen a prisión hasta por 20 años y que reciba una multa de hasta
$250,000. Es posible que tenga que reembolsar los beneficios si no era elegible para recibirlos. La primera vez que a propósito no cumpla con las reglas, no
podré recibir los beneficios de CalFresh por un año; la segunda vez será por dos años; y después de la tercera vez, no podré volver a recibir los beneficios de
CalFresh otra vez.
• Entiendo y estoy de acuerdo en dar copias de todos los documentos que se necesitan para completar mi reporte semianual.
• Entiendo que en algunos casos, me pedirán que dé el consentimiento para que el Condado se comunique con quién sea necesario para determinar mi elegibilidad.
Por favor lea cuidadosamente, firme y ponga la fecha.
