MR-69.R
2018-11
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Révocation d’une autorisation relative à la communication
de renseignements ou d’une procuration
Ce formulaire s’adresse à toute personne qui désire révoquer une autorisation ou
une procuration ou toutes les autorisations ou procurations données à une personne
qu’elle avait désignée.
Avant de remplir ce formulaire, lisez attentivement les renseignements généraux à la
page 2. Veuillez écrire en majuscules.
Vous pouvez utiliser la version PDF remplissable à l’écran de ce formulaire, accessible
dans notre site Internet, à revenuquebec.ca.
Envoyez ce formulaire dûment rempli et signé à l’une des adresses ci-dessous.
Les photocopies ne sont pas acceptées.
3800, rue de Marly C. P. 3000, succursale Place-Desjardins
Québec (Québec) G1X 4A5 Montréal (Québec) H5B 1A4
Notez que ce formulaire ne peut pas être utilisé pour effectuer un changement
d’adresse. Dans un tel cas, utilisez nos services en ligne ou le Service québécois de
changement d’adresse.
1.
M. 2. Mme
Réservé à Revenu Québec
2 Révocation
Cochez, parmi les cases 60a à 60c, celle qui correspond à l’objet de cette révocation, puis remplissez les lignes 61a à 67. Assurez-vous de remplir la partie 3.
60a
Révocation d’une autorisation
60b
Révocation d’une procuration
60c
Révocation de toutes les autorisations ou procurations
données à la personne dont le nom figure à la ligne 62
Prénom Nom de famille
Moi,
61a 61b
,
je révoque l’autorisation ou la procuration ou toutes les autorisations ou procurations
Nom de la personne désignée (prénom et nom de famille, ou nom de l’entreprise ou de la fiducie)
Inscrivez la date si vous avez coché
la case 60a ou 60b.
données à
62
, le
63
.
A A A A M M J J
Inscrivez l’un des numéros suivants relativement à la personne désignée (si connu) :
3 derniers
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) Numéro d’identification Numéro de représentant professionnel chiffres du NAS
64 65
66
67
3 Signature (le signataire ne peut pas être la personne désignée)
70
X
71 72
Signature du particulier ou du représentant légal ou autorisé Fonction du représentant légal ou autorisé
(s’il y a lieu)
A A A A M M J J
1 Renseignements sur la personne au sujet de laquelle Revenu Québec détient des renseignements ou des documents
confidentiels (Remplissez seulement les lignes appropriées, selon qu’il s‘agit d’un particulier, d’une fiducie ou d’une entreprise.)
Nom de famille Prénom
App. ou bureau Numéro Rue, case postale
Ville, village ou municipalité Province Code postal
2
3
2a 2b
4a
5a 5b
4c
4b
5d
5c
Ind. rég. Téléphone Poste
Nom de l’entreprise ou de la fiducie, selon le cas
ou
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) Numéro d’identification Numéro d’assurance sociale (NAS)
1b1a1
14EZ ZZ 49526990
Imprimer le formulaire
Imprimer les renseignements
Téléphone
Effacer
renseignements généraux
Marche à suivre
E
14F0 ZZ 49527048
Renseignements généraux
Partie 1 Renseignements sur la personne au sujet de laquelle
Revenu Québec détient des renseignements ou des
documents confidentiels
On entend par
la
personne
la personne au sujet de laquelle Revenu Québec détient
des renseignements ou des documents confidentiels. Cette personne peut être un
particulier, une personne décédée, un particulier en affaires, une société, une société
de personnes, une fiducie ou un organisme.
Partie 2 Révocation
Il est de la responsabilité de la personne qui avait autorisé la communication de ren-
seignements ou de documents ou qui avait donné une procuration de révoquer cette
autorisation ou procuration si elle-même, son représentant légal ou son représentant
autorisé juge qu’elle ne s’applique plus. Si des procurations ou des autorisations
avaient été données à des personnes différentes, un formulaire distinct doit être utilisé
pour chacune d’entre elles.
Notez qu’une révocation peut aussi être verbale et immédiate. Dans ce cas, com-
muniquez avec nous. Nous pourrions néanmoins demander une confirmation écrite.
Partie 3 Signature
La partie « Signature » doit être remplie, sans quoi le formulaire sera retourné à la
personne.
Si la personne est un particulier, cette partie doit être signée par le particulier lui-même
ou par son représentant légal ou autorisé. Celui-ci peut être un tuteur, un curateur,
un mandataire désigné dans un mandat en cas d’inaptitude homologué par la cour,
un liquidateur de succession, un fiduciaire ou une personne dûment autorisée aux
termes d’une procuration. Le représentant légal ou autorisé devra fournir les documents
attestant qu’il est autorisé à signer et transmettre à Revenu Québec le formulaire
Transmission de renseignements sur le représentant
(LM-14).
Si la personne est une fiducie, cette partie doit être signée par un fiduciaire.
Si la personne est une entreprise, cette partie doit être signée par un représentant
autorisé. Dans le cas d’un particulier en affaires, il s’agit du particulier. Dans le cas
d’une société, il s’agit de l’un des dirigeants (le président, le vice-président, le secrétaire
ou le trésorier). Enfin, dans le cas d’une société de personnes, il s’agit de l’un des
associés. Toutefois, notez que le représentant autorisé peut être toute autre personne
qui fournit les documents attestant qu’elle est autorisée à signer au nom de l’entreprise.
Notez que, dans le cas d’une société, pour que la personne désignée puisse signer
au nom de la société une déclaration, un certificat ou tout autre document produit
par la société aux termes d’une loi fiscale ou des règlements adoptés en vertu d’une
telle loi, dans le cadre de l’exécution de son mandat, elle doit y être autorisée par une
résolution du conseil d’administration de la société ou aux termes d’une convention
unanime des actionnaires.
Annexes
Vous devez joindre, s’il y a lieu, des feuilles contenant les informations que vous
devez transmettre à Revenu Québec et que vous ne pouvez pas inscrire à l’une des
lignes du présent formulaire. Assurez-vous d’indiquer clairement sur chaque annexe
à quelle partie du formulaire elle se rattache ou de quelle information il est question.
Si le formulaire doit être signé par plus d’un représentant légal ou autorisé, vous
devez joindre une annexe contenant le nom, la signature et la fonction de chacun
des représentants ainsi que la date de la signature.
Autorisation relative à la communication de renseignements
ou procuration
Si, à la suite de cette révocation, vous désirez donner une autorisation ou une
procuration à une autre personne, entreprise ou fiducie, vous devez remplir le formulaire
Autorisation relative à la communication de renseignements ou procuration
(MR-69)
et nous le faire parvenir.
MR-69.R (2018-11)
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