Last Name
Apellido
Parent First Name (primary emergency contact)
Primer Nombre de Padre (primer contacto de emergencia)
Address
Direccion
E-mail (please provide for receipt to be sent)
Correo electronico
City
Ciudad
State
Estado
Zip
Código Postal
Home Phone
Tel. Hogar
Cell Phone
Celular
Work Phone
Tel. Trabajo
Secondary Contact
Person Persona de Contacto Secundario
Relationship to Child
Relacion al nino
Home Phone
Tel. Hogar
Cell Phone
Celular
Work Phone
Tel. Trabajo
Residency (circle one) City of Menasha City of Appleton City of Neenah Fox Crossing Other:
Residencia (circular uno)
PROGRAM REGISTRATION FORM
City of Menasha
100 Main Street, Suite 200
Menasha, WI 54952
Please Print, One Family Per Form
Favor de imprimir, solo un formulario por familia
Residency Status Will Be Verified
Estatus de residencia sera verificada
Participant First & Last Name
Nombre y Appelido de Participante
M/F Birthdate
Fecha de Nacimiento
Activity Name
Nombre de Actividad
Activity Number
Numero de Actividad
Fee
Costo
Total Fees
Costo Total $
I would like to make a donation to the Family Assistance Fund in the amount of
Quisiera hacer un donativo para ayudar para el Fondo para Assistencia Familiar en la cantidad de $
The Family Assistance Fund helps to provide financial assistance to those unable to afford program fees for youth activities.
This is an optional program.
Fondo Assitencia Familiar ayudar proveer assistencia financiera para los que no pueden pagar costos de actividades para jovenes. Es un pro-
grama opcional.
Total Amount $
Please share any special concerns (medical/other disability) regarding you or your child so that we may better serve you:
Favor de compartir preocupacciones especiales (medica/desabilidad hacia su hijo/hija para poderlo assistir major:
LIABILITY INFORMATION: You should be aware that Parks & Recreation programs involve an element of risk or danger for all participants and may cause serious injury, death or
property loss. The Menasha Parks & Recreation Department does not provide nor cover any medical or hospital insurance for participants in our programs. All persons participating
in MPRD sponsored activities must provide their own insurance and assume risk of all injuries. Informaccion de responsabilidad: Tiene que saber que programas de recreacion y
parque tienen riesgo o peligro para todo participante y incluye danos severos, muerte o Perdida de propiedad. El departamento de Menasha parque y recreacion no tiene cobertura
medica para participantes en nuestros programas. Todo participante debe llevar su propio seguro medico y assumir riesgo de todo tipo de lastimaduras)
PHOTO RELEASE: I authorize Menasha Parks and Recreation Staff to photograph me (or my underage children) and to use the photos to promote their programs and services in
printed materials or on the web without further notice to me. Names will not be published. Doy permiso: Autorizo que empleados de Parque y Recreacion de Menasha me tome fotos
o de mis hijos y usar esas fotos para promover sus programs y servicios en materias or en su sitio web sin ninguna otra autorizacion mia. Nombres no seran publicadas
YES
NO
Parent/Guardian Signature Date
Firma del Padre I have read and understand the liability and photo release information listed above.
Lei y comprendo el riesgo y permiso para la informacion arriba.
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